Dado el elevado número de pacientes tratados con anticoagulantes orales que deben ser sometidos a una intervención quirúrgica, a menudo se plantea la decisión de retirar o mantener el tratamiento antitrombótico en el período perioperatorio. Hasta ahora, las recomendaciones sugerían administrar terapia puente con heparina en los pacientes de alto riesgo trombótico y considerarla en los de riesgo trombótico moderado (según el riesgo hemorrágico de la intervención). Sin embargo, los resultados de estudios recientes y la aparición de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) plantea un cambio en el manejo perioperatorio.

El American College of Cardiology ha publicado un algoritmo de decisión de consenso para ayudar a guiar al médico en el manejo de la anticoagulación perioperatoria en pacientes con fibrilación auricular no valvular que están en tratamiento a largo plazo con anticoagulantes orales (J Am Coll Cardiol 2017; 9 de enero).

Entre las principales recomendaciones, destaca:

  • Cuando se decide interrumpir el tratamiento anticoagulante, hay que tener en cuenta el tipo de anticoagulante oral, el riesgo de sangrado del paciente y el riesgo hemorrágico de la intervención.
  • El tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) no se debe interrumpir en pacientes con bajo riesgo de hemorragia.
  • El uso de terapia puente con heparina sólo se debería considerar en pacientes tratados con AVK con alto riesgo de ictus o de embolia sistémica (CHA2DS2-VASc de 7-9 o ictus isquémico reciente), o bien con un ictus o embolia sistémica previa (3 meses o más) que no tienen un riesgo hemorrágico significativo durante la intervención.
  • En pacientes tratados con un ACOD que requieren interrumpir el tratamiento anticoagulante antes de la intervención, el número de dosis que se omite viene determinado por el aclaramiento de creatinina y el riesgo de hemorragia de la intervención. La terapia puente con heparina no está indicada en pacientes tratados con ACOD.
  • Antes de reiniciar el tratamiento anticoagulante oral, hay que asegurar una hemostasia completa. El tratamiento con AVK en general se puede reiniciar en 24 horas y la terapia puente con heparina (si está indicada) durante las 24-72 horas, según el riesgo de hemorragia postintervención. El tratamiento con ACOD no se debería reiniciar antes de 24-72 horas tras la intervención sin terapia puente según el riesgo de hemorragia postintervención (excepto si el paciente no puede tolerar la terapia oral).
  • El tratamiento con ACOD no se debe utilizar en caso de prótesis mecánica.