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Categoría: Toxicidad
El uso de antidepresivos durante el primer trimestre de la gestación no se asocia a un aumento del riesgo de malformaciones cardíacas, según un estudio observacional reciente (NEJM 2014;370:2397-2407).

A finales de 2005, los resultados de varios estudios observacionales sugirieron que el uso de antidepresivos ISRS (y de paroxetina en particular) en el primer trimestre de la gestación se asocia a un pequeño incremento del riesgo de malformaciones cardíacas, bajo en términos absolutos (Butll Groc 2006;19:15; Butll Farmacovigilància 2011;9:1-4).

Se ha publicado un estudio de cohortes de base poblacional, a partir de datos de Medicaid, con aproximadamente 950.000 mujeres. Durante el primer trimestre, un 6,8% recibieron un antidepresivo (más de dos tercios con un ISRS). Las malformaciones cardíacas fueron diagnosticadas en 90 por 10.000 expuestos a antidepresivos y en 72 por 10.000 no expuestos. Tras ajustar por varios factores de confusión, no se observó asociación entre el uso de antidepresivos durante la gestación y riesgo de malformaciones cardíacas.

 

Categoría: Toxicidad
Un estudio de cohortes reciente sugiere que en personas mayores de 50 años los antidepresivos ISRS duplican el riesgo de fracturas, sobre todo de antebrazo, tobillo, cadera y costillas (Arch Intern Med 2007;167:188-94). Los pacientes tratados con ISRS también presentan un riesgo del doble de caídas, y estos efectos aumentan con la dosis. Estos hallazgos coinciden con los de estudios previos en los que en personas mayores de 65 años el uso de antidepresivos, tanto de tricíclicos como de ISRS, duplica el riesgo de caída y fractura de cadera (Butll Groc 1999;12:5-6).

Dado que estos fármacos son ampliamente prescritos, estos resultados pueden tener un impacto importante en salud pública. Por tanto, cuando hay que tratar a un paciente de edad avanzada con antidepresivos, se debe tener presente este riesgo y recomendar las medidas preventivas adecuadas.

 

Categoría: Toxicidad
Algunos antidepresivos pueden aumentar el riesgo cardiovascular, según los resultados de un estudio de cohortes (BMJ 2016;352:i1350).

A partir de una base de datos de atención primaria del Reino Unido se evaluaron casi 239.000 pacientes de 20 a 64 años con un diagnóstico reciente de depresión. Tras 5 años de seguimiento, no se observó asociación entre riesgo cardiovascular y el grupo de antidepresivos (tricíclicos, ISRS y otros, como venlafaxina). No obstante, la lofepramina, un antidepresivo tricíclico no comercializado en España, se asoció a un aumento del riesgo de infarto de miocardio durante el primer año de tratamiento. Las arritmias aumentaron durante el primer mes de iniciar el tratamiento con tricíclicos. Además, el riesgo de ictus aumentó durante el primer mes de tomar otros antidepresivos y durante el período de 3 a 6 meses de haber suspendido los tricíclicos. Según este estudio, no hay datos que los ISRS se asocien a un incremento del riesgo de arritmia, infarto o ictus en pacientes con depresión ni tampoco que el citalopram aumente de manera significativa el riesgo de arritmia (aunque el intervalo de confianza era amplio).

 

Categoría: Métodos
En los últimos 10 años ha aumentado mucho la investigación clínica sobre el uso de los antidepresivos en el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes. No obstante, los resultados controvertidos han generado dudas sobre su eficacia y seguridad, que dificultan la decisión clínica Butll Groc 2003;16:13-4. Quedan, por tanto, muchas cuestiones pendientes, y es preciso seguir la investigación en este grupo de población, más que extrapolar los datos procedentes de los adultos.

En un artículo reciente se revisan los ensayos clínicos publicados y no publicados sobre los antidepresivos en el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes, y se comentan aspectos metodológicos de los estudios e implicaciones clínicas en la población pediátrica. CMAJ 2006;174:193-200

 

Categoría: Toxicidad
En personas de edad avanzada , el tratamiento con antidepresivos ISRS u otros, como trazodona, mirtazapina o venlafaxina, se asocia a más riesgo de efectos adversos que con antidepresivos tricíclicos, según los resultados de un estudio observacional (BMJ 2011;343:d4551).

En un estudio de cohortes de base poblacional se evaluaron los efectos de los antidepresivos en 60.706 pacientes de 65 años o mayores diagnosticados de un primer episodio de depresión, un 89% de ellos habían recibido al menos un antidepresivo durante el seguimiento. Todos los grupos de antidepresivos se asociaron a más riesgo de efectos adversos, pero hubo diferencias importantes en el tipo y la frecuencia de los efectos graves según los grupos terapéuticos. Los ISRS se asociaron a un aumento del riesgo de caídas (HR=1,66; IC95% 1,58-1,73) y de hiponatremia (HR=1,52; IC95% 1,33-1,75). Otros antidepresivos como la trazodona, la mirtazapina y la venlafaxina se relacionaron con un aumento de la mortalidad por todas las causas y de acontecimientos potencialmente graves, como intento de suicidio, autolesión o TIA. En cambio, un antidepresivo tricíclico a dosis bajas no se asoció a un riesgo más alto de efectos adversos. A pesar de las limitaciones de los estudios observacionales, estos hallazgos pueden tener implicaciones para una prescripción más informada y una vigilancia más cuidadosa.

En el editorial acompañante se resalta la elevada tasa de prescripción (89%), y se concluye que los antidepresivos no se deberían recomendar como tratamientos de primera línea para trastornos depresivos menos graves, sobre todo en pacientes de edad avanzada (BMJ 2011;343:d4660). En los pacientes tratados, es necesaria una vigilancia de los efectos adversos, sobre todo durante el primer mes de tratamiento, y en todos se debería acompañar de un apoyo psicológico.

 

Categoría: Toxicidad
Los resultados de dos estudios de cohortes recientes, uno en mujeres de edad avanzada y otro en hombres también de edad avanzada, muestran que el uso de antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), pero no el de otros antidepresivos, se asocia a un incremento de la pérdida de masa ósea.

En una cohorte prospectiva de 2.722 mujres de edad avanzada del estudio de fracturas osteoporóticas, después de casi 5 años de seguimiento la densidad mineral ósea (DMO) global se redujo un 0,82% por año en las usuarias de ISRS, comparado con un 0,47% en las no usuarias y un 0,47% en las usuarias de antidepresivos tricíclicos (Arch Intern Med 2007;167:1240-45). En un análisis de los datos de 5.995 hombres de edad avanzada que habían participado en un estudio de cohortes de fracturas osteoporóticas, la DMO media entre los usuarios de ISRS fue un 3,9% inferior en la cadera y un 5,9% inferior en columna lumbar en comparación con la DMO en los pacientes que no tomaban antidepresivos; este efecto es similar al observado con corticoides (Arch Intern Med 2007;167:1246-51).

En un editorial se comenta que en estudios en animales se ha observado una reducción de la masa ósea cuando se sobreexpresa la serotonina, hecho que aporta plausibilidad biológica. Por otra parte, aunque la DMO no es el único factor predictivo del futuro riesgo de fracturas, el uso de ISRS se debería añadir a la lista de factores de riesgo y hacer una valoración cuidadosa de sus beneficios y riesgos (Arch Intern Med 2007;167:1231-2).

 

Categoría: Eficacia
La mayoría de antidepresivos no alivian los síntomas de la depresión en niños y adolescentes; la fluoxetina es el único antidepresivo que podría ser más eficaz que placebo, según un metanálisis en red (Lancet 2016; 8 junio).

Se evaluaron 34 ensayos clínicos comparativos entre antidepresivos (amitriptilina, citalopram, clomipramina, desipramina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, imipramina, mirtazapina, nefazodona, nortriptilina, paroxetina, sertralina, y venlafaxina) y placebo, con un total de 5.260 pacientes pediátricos con un trastorno depresivo mayor.

Los autores concluyen que cuando se considera el perfil riesgo-beneficio de los antidepresivos en el tratamiento agudo de la depresión mayor, estos fármacos no parecen ofrecer una clara ventaja para los niños y adolescentes. Sólo la fluoxetina fue el fármaco más eficaz y mejor tolerado, y es probablemente la opción más adecuada cuando se considera indicado un tratamiento farmacológico.

Según el editorial acompañante, el estudio tiene implicaciones preocupantes para la práctica clínica y resalta la potencia terapéutica de una relación de apoyo con el médico fuera de un marco psicoterapéutico formal (Lancet 2016; 8 junio).

 

Categoría: Toxicidad
El uso concomitante de antidepresivos y AINE puede aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal, según los resultados de un estudio retrospectivo (BMJ 2015;351:h3517).

Dado que tanto los AINE como los antidepresivos, sobre todo los ISRS, pueden aumentar el riesgo de hemorragia anormal, a partir de la base de datos del sistema nacional de salud de Corea se evaluaron los ingresos hospitalarios y las prescripciones de más de 4 millones de pacientes que habían recibido antidepresivos por primera vez entre 2009 y 2013.

Los pacientes que habían recibido un antidepresivo y un AINE a la vez tenían más riesgo de hemorragia intracraneal en los 30 días siguientes al inicio del tratamiento combinado, en comparación con el tratamiento antidepresivo solo (5,7 frente a 1,6 acontecimientos por 1.000 años-persona).

Quedan cuestiones por resolver, como el riesgo de hemorragia intracraneal asociado a estos fármacos por separado, los riesgos a largo plazo del tratamiento combinado, o la extrapolación de los resultados a otras poblaciones. A pesar de las limitaciones del estudio, estos hallazgos son preocupantes, porque las situaciones que requieren un AINE y un antipdepresivo son muy frecuentes. Por tanto, hay que extremar las precauciones y la vigilancia cuando se prescriben ambos grupos de fármacos de manera concomitante (BMJ 2015;351:h3745).

 

Categoría: Eficacia
Los antidepresivos tienen una eficacia significativa en los pacientes con depresión muy grave, pero pueden ser ineficaces en caso de síntomas más leves, según un metanálisis reciente (JAMA 2010;303:47-53).

A partir de datos individuales de seis ensayos clínicos controlados con placebo en 718 pacientes adultos, se evaluó la puntuación en la escala de Hamilton de depresión al inicio y al final del tratamiento. Tras un mínimo de 6 semanas de tratamiento, la magnitud de la eficacia del tratamiento era mayor en los pacientes con una depresión más grave al inicio. Para conseguir una mejoría clínica, se debería tratar a 16 pacientes con depresión leve o moderada, y sólo a 4 con depresión muy grave. Los autores concluyen que la magnitud de la eficacia del tratamiento antidepresivo frente a placebo aumenta con la gravedad de los síntomas depresivos, y puede ser mínima o inexistente en pacientes con síntomas moderados o leves. Para los pacientes con depresión muy grave, la eficacia de los antidepresivos es considerable.

Estos resultados confirman los de un metanálisis previo a partir de datos de ensayos clínicos presentados a la FDA, según el cual en pacientes con una depresión inicial moderada los nuevos antidepresivos no se asocian a mejorías clínicas significativas frente a placebo, y sólo en los pacientes con depresión más grave muestran efectos considerables (Plos Med 2008;5:45).

 

Categoría: Toxicidad
Los resultados de los estudios sobre la posible asociación entre el uso de antidepresivos ISRS durante la gestación y el aumento del riesgo de trastornos del espectro autista en la descendencia han sido contradictorios. En un estudio danés publicado en 2013 no se halló un aumento significativo del riesgo (NEJM 2013;369:2406-15), mientras que en otro posterior canadiense el uso de ISRS durante el segundo o tercer trimestre de la gestación se asoció a un aumento del riesgo (JAMA Pediatr 2016;170:117-124).

Tres nuevos estudios sugieren que el uso de antidepresivos durante la gestación no da lugar a autismo en los hijos. Sin embargo, la salud mental materna podría ser un factor.

En un metanálisis de seis estudios de casos y controles con 117.737 pacientes se observó que el uso de antidepresivos durante la gestación se asocia a un incremento del riesgo de autismo en la descendencia. Sin embargo, el uso materno de antidepresivos antes de la concepción parece estar más consistentmente asociado al autismo que durante cada trimestre, y los investigadores consideran que la enfermedad psiquiátrica materna en tratamiento antes de la gestación —más que el uso de antidepresivos durante la gestación— podría tener un papel importante en el riesgo de autismo (JAMA Pediatr 2017; 17 de abril).

Un análisis de las historias clínicas de unos 36.000 nacidos en Canadá sugieren un aumento de la incidencia de trastorno del espectro autista en niños expuestos a un ISRS o un IRSNA durante la gestación. Sin embargo, la asociación no era significativa después de ajustar por numerosas covariables (JAMA 2017;317:1544-52). Los resultados de otro estudio sobre 1,6 millones de niños nacidos en Suecia mostraron que, tras ajustar por factores de confusión, la exposición a antidepresivos durante el primer trimestre se asocia a un pequeño incremento del riesgo de parto prematuro, pero no aumenta el riesgo de trastornos del espectro autista ni de trastorno por déficit de atención/hiperactividad (JAMA 2017;317:1553-1562).

La falta de una relación causal directa entre el uso materno de antidepresivos y el riesgo de autismo es tranquilizadora. Según el editorial acompañante, distinguir entre los efectos de la depresión materna en el feto y la predisposición genética común a los trastornos del desarrollo neurológico sería el paso siguiente (JAMA 2017;317:1533-34).

 

Categoría: Eficacia
El tratamiento antidepresivo con setralina o mirtazapina, ampliamente utilizados en pacientes con enfermedad de Alzheimer, no son más eficaces que placebo, según un estudio reciente (Lancet 2011; 18 julio).

Con el fin de evaluar la eficacia de los antidepresivos, se aleatorizó a 326 pacientes con enfermedad de Alzheimer y depresión a recibir sertralina, mirtazapina o bien placebo. A las 13 semanas, no hubo diferencias significativas en las puntuaciones de las escalas de depresión en la demencia entre los grupos. Sin embargo, los efectos adversos fueron más frecuentes entre los tratados con antidepresivos. Los autores concluyen que estos fármacos, prescritos con frecuencia para la depresión en pacientes con enfermedad de Alzheimer, no parecen más eficaces que placebo y sugieren que se podrían reservar en algún subgrupo de pacientes. Dada la falta de eficacia frente a placebo y el aumento del riesgo de efectos adversos, hay que reconsiderar el uso de estos antidepresivos en la práctica habitual para el tratamiento de primera línea de la depresión en la enfermedad de Alzheimer.

Según los autores del editorial, estos resultados son relevantes, porque la depresión en pacientes con demencia es muy frecuente y porque los resultados de estudios previos sobre esta cuestión eran poco convincentes, y plantean dudas sobre si hay diferentes mecanismos patogénicos que intervienen en la depresión en la enfermedad de Alzheimer. Además, este estudio refleja la práctica clínica, aunque no identifica si algún subgrupo de pacientes podría responder al tratamiento. Estos hallazgos ponen de relieve la necesidad de pensar en alternativas al tratamiento farmacológico de la depresión en personas con demencia y los autores proponen esperar unas 13 semanas de vigilancia y seguir con intervenciones psicosociales de diferente intensidad (Lancet 2011; 18 julio).

 

Destacamos algunos artículos de reciente publicación, cuyos comentarios pueden consultar en la base de datos SIETES:

  • La EMEA recomienda nuevas advertencias y contraindicaciones con rosiglitazona.
  • Un artículo sobre el sesgo de publicación de los ensayos con antidepresivos y su influencia sobre la eficacia aparente (N Engl J Med 2008;358:252-60).
  • Un artículo breve de opinión en contra de que haya más suicidios tras una menor prescripción de antidepresivos (arznei-telegramm 2008;39:3).
  • Una revisión sobre como minimizar los efectos adversos en personas de edad avanzada (Am Fam Physician 2007;76:1837-44).

 

Categoría: Eficacia
Un metanálisis reciente de ensayos clínicos con nuevos antidepresivos concluye que su eficacia no es superior a la de placebo (PLoS Med 2008;5:45).

Con el fin de evaluar la eficacia del tratamiento antidepresivo según la gravedad inicial de la depresión, se recogieron datos de todos los ensayos clínicos presentados a la FDA para la autorización de fluoxetina, venlafaxina, nefazodona y paroxetina. Los resultados muestran que en pacientes con una depresión inicial moderada, o incluso grave, los nuevos antidepresivos no se asocian a mejorías clínicas significativas frente a placebo. Sólo en los pacientes con depresión más grave muestran efectos significativos, en los que la eficacia antidepresiva parece atribuible una menor respuesta al placebo, más que a un aumento de la respuesta a los fármacos.

Otra revisión sistemática de 40 ensayos clínicos (29 publicados y 11 no publicados) en 6.391 pacientes adultos con depresión mayor, la paroxetina no fue diferente de placebo en términos de retirada precoz del estudio. Aunque los pacientes tratados con paroxetina mostraron más mejoría de los síntomas depresivos, presentaron más efectos adversos y tendencias suicidas (CMAJ 2008;178:296-305). Los autores concluyen que entre los adultos con depresión moderada o grave, la paroxetina no fue superior a placebo en términos de eficacia global del tratamiento y de aceptabilidad.

En los últimos años la eficacia y la toxicidad de los antidepresivos ISRS ha sido motivo de controversia. Tras la polémica generada sobre el riesgo de ideación y conducta suicida en niños y adolescentes tratados con ISRS, se plantearon dudas sobre su eficacia y toxicidad en adultos (Butll Groc 2005;18:16). Además, los resultados de los metanálisis con antidepresivos sólo muestran efectos beneficiosos modestos, pero cuando se añadían los resultados de los estudios no publicados la eficacia disminuía por debajo de los criterios de significación estadística (Butll Groc 2004;17:6). Según un estudio reciente, se observa un claro sesgo hacia la publicación de estudios con antidepresivos con resultados positivos (N Engl J Med 2008;358:252-60). Este sesgo de publicación puede dar lugar a que se sobrevalore la relación beneficio/riesgo de un fármaco cuando es evaluado a partir de los estudios publicados, y puede tener consecuencias adversas potencialmente graves para los investigadores, los profesionales sanitarios y los pacientes.

Como concluyen los autores del metanálisis, hay pocos motivos para prescribir los nuevos antidepresivos a cualquier paciente con depresión, excepto en los pacientes con depresión más grave o cuando las alternativas se hayan mostrado ineficaces.

 

Categoría: Toxicidad
Los antidepresivos, las benzodiacepinas y similares, como zolpidem y zaleplona, se asocian a un aumento del riesgo de accidentes de vehículos de motor, según un estudio de casos y controles (Br J Clin Pharmacol 2012).

A partir de datos de registros y reclamaciones de Taiwán, se evaluó el uso de psicofármacos en 5.200 personas que eran conductores implicados en accidentes de vehículos de motor y 31.000 controles emparejados que no habían tenido accidentes. En comparación con los no usuarios, el riesgo de accidentes automovilísticos era más alto entre los pacientes que habían tomado durante el mes previo antidepresivos (OR ajustado de 1,73), benzodiacepinas (1,56) y zolpidem y zaleplona (1,42), incluso con dosis relativamente bajas. No se registró, sin embargo, aumento de riesgo con los antipsicóticos. Los autores concluyen que se debería seleccionar tratamientos alternativos más seguros y aconsejar a los pacientes que no conduzcan, sobre todo mientras toman estos fármacos, con el fin de minimizar el riesgo de causar accidentes de tráfico bajo el efecto de los psicofármacos.

 

Categoría: Toxicidad
Los pacientes tratados con un antidepresivo ISRS junto con un antiagregante plaquetario tras un infarto de miocardio tienen más riesgo de hemorragia, según los resultados de un estudio de cohortes (CMAJ, 26 septiembre).

Los antidepresivos ISRS se han asociado a episodios de hemorragia digestiva. En un estudio a partir de la base de datos GPRD británica, se concluye que los antidepresivos que más bloquean la recaptación de serotonina aumentan el riesgo de hemorragia digestiva (Arch Gen Psychiatry 2011;65:795-803). En cambio, en un estudio de casos y controles en varios hospitales de España e Italia, no se observó un aumento significativo del riesgo de hemorragia digestiva asociada al uso de ISRS (PLoS ONE 2011;6:e19819).

En este estudio de cohortes retrospectivo se incluyó a 27.058 pacientes tratados al alta con ácido acetilsalicílico (n=14.426), clopidogrel (n=2.467), AAS y clopidogrel (n=9.475), AAS y un ISRS (n=406), AAS, clopidogrel y un ISRS (n=239), o clopidogrel y un ISRS (n=45). En comparación con el uso de AAS solo, la combinación de un ISRS y un antiagregante plaquetario se asoció a un aumento del riesgo de hemorragia (HR d’1,42 en los tratados con AAS e ISRS, de 1,76 en los tratados con clopidogrel e ISRS, y de 2,35 en los tratados con AAS, clopidogrel e ISRS). En comparación con el tratamiento dual con AAS y clopidogrel, la adición de un ISRS también aumenta el riesgo de hemorragia. A pesar de las limitaciones propias de la naturaleza observacional del estudio, los autores recomiendan precaución a la hora de prescribir un ISRS a los pacientes con depresión tras un infarto de miocardio.

 

Categoría: Toxicidad
Diversos medicamentos pueden tener efectos sobre la función sexual, como antihipertensivos, antidepresivos, antipsicóticos, contraceptivos y fármacos para la hiperplasia de próstata, entre otros. En el último número del boletín de Farmacovigilancia de Catalunya, se revisa esta cuestión (BFVC 2015;13:5-8).

También se alerta del riesgo de cetoacidosis en pacientes tratados con gliflozinas, antidiabéticos inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2).

 

Destacamos algunos artículos de reciente publicación, cuyos comentarios pueden consultar en la base de datos SIETES:

  • Una revisión de la sitagliptina por parte del Scottish Medicines Consortium).
  • Un estudio observacional sobre el uso de antidepresivos durante la gestación y riesgo de aborto (CMAJ 2010;182:1031-6 ).
  • La FDA alerta sobre el riesgo de hepatotoxicidad grave por leflunomida.
  • La agencia canadiense revisa los datos sobre la eficacia de los cannabinoides en el dolor neuropático.

 

Categoría: Toxicidad
La miopía, la hipermetropía y los trastornos de la acomodación pueden ser de causa farmacológica. Los fármacos anticolinérgicos, como antiespasmódicos, fármacos para la incontinencia urinaria o los antidepresivos, entre otros, pueden producir una presbicia funcional. Los fármacos colinérgicos, como donepecilo, galantamina o rivastigmina, podrían producir miopía. Fármacos de estructura sulfamídica, como el topiramato, se han asociado a miopía y glaucoma.

En el último número del Butlletí de Farmacovigilancia de Catalunya se describen los casos notificados al Sistema Español de Farmacovigilancia. Destaca un caso de miopía asociada al uso de zonisamida, un antiepiléptico derivado sulfamídico que estaría implicado por el mismo mecanismo fisiopatológico que el topiramato.

 

Destacamos algunos artículos de reciente publicación, cuyos comentarios pueden consultar en la base de datos SIETES:

  • Un editorial sobre el tratamiento con trastuzumab en el cáncer de mama, a raíz de la publicación de los resultados del seguimiento hasta 2 años del ensayo clínico HERA (Lancet 2007;369:3-5).

  • Un editorial sobre los antidepresivos ISRS y el riesgo de sucicio (Am J Psychiatry 2006;163:1861-3).

  • Un artículo sobre el rápido desarrollo de nuevos fármacos para el tratamiento de la diabetes (NEJM 2007;356:437-40).

 

Categoría: Eficacia
La ciclobenzaprina (Yurelax) es un fármaco antiguo de estructura similar a los antidepresivos tricíclicos que se utiliza como relajante muscular.

En el último número del boletín canadiense Therapeutics letter se revisan los datos sobre su eficacia y toxicidad, después de que es utilizada a menudo para el dolor agudo a dosis más altas y durante más tiempo de lo necesario, incluso durante períodos prolongados.

Los ensayos clínicos comparativos con placebo en espasmo muscular/dolor lumbar o cervical o en la fibromialgia fueron de corta duración y con importantes limitaciones metodológicas por alto riesgo de sesgo. Se concluye que no hay datos convincentes de que la ciclobenzaprina tenga efectos relajantes musculares. Los efectos sobre el dolor son probablemente consecuencia de la sedación. Si se prescribe, se recomienda iniciar con dosis bajas por la noche, y durante una semana como máximo.

 

Categoría: Toxicidad
Según los resultados de dos estudios observacionales, el uso de antidepresivos ISRS durante el primer trimestre de la gestación puede aumentar el riesgo de algunas malformaciones congénitas, pero el riesgo absoluto es pequeño.

Se evaluó la exposición a los ISRS durante la gestación en más de 19.000 lactantes con malformaciones congénitas mayores y casi 10.000 lactantes sin estas anomalías. En un estudio, el uso materno de ISRS se asoció a un aumento de riesgo de anencefalia, craneosinostosis y onfalocele, aunque los riesgos absolutos eran pequeños (N Engl J Med 2007;356:2684-92). En el otro estudio, no se halló un aumento del riesgo de estos defectos con el uso de ISRS, pero por fármacos específicos, la sertralina se relacionó con un riesgo de onfalocele y defectos septales, y la paroxetina con defectos de obstrucción en el conducto de salida del ventrículo derecho (N Engl J Med 2007;356:2675-83).

En un número anterior revisamos los estudios observacionales que sugerían que el uso de paroxetina durante el primer trimestre de la gestación se asocia a un incremento del riesgo de malformaciones congénitas cardíacas. A la luz de estos datos, se incluyeron advertencias y la FDA modificó la categoría del riesgo teratogénico de la paroxetina del C grupo al D, de más riesgo (Butll Groc 2006;19:15). En el editorial que acompaña a los artículos, se concluye que con toda la información disponible hasta ahora no podemos hacer una separación clara entre riesgo y no riesgo, pero en términos absolutos el riesgo es pequeño (N Engl J Med 2007;356:2732-3).

Como se comenta en otro artículo, la depresión materna supone un riesgo para el desarrollo del feto; las mujeres que suspenden los antidepresivos durante la gestación tienen tres veces más riesgo de recaída que si siguen el tratamiento. No obstante, el uso de ISRS en el primer trimestre se asocia a un riesgo pequeño, pero significativo, para el feto. Por tanto, el uso de psicoterapias de eficacia demostrada para la depresión (como la psicoterapia cognitiva y del comportamiento o la interpersonal) podría solucionar este dilema para algunas pacientes deprimidas, aunque algunas mujeres probablemente necesitarán medicación para tratar la depresión de manera efectiva (J Watch Psychiatry).

 

Destacamos algunos artículos de reciente publicación, cuyos comentarios pueden consultar en la base de datos SIETES:

 

Destacamos algunos artículos recientes de interés publicados en otros boletines sobre terapéutica:

 

Destacamos algunos artículos de reciente publicación, cuyos comentarios pueden consultar en la base de datos SIETES:

  • Un metanálisis de ensayos clínicos con antidepresivos en niños (JAMA 2007;297:1683-96).

  • Recomendaciones de la Asociación Americana de Cardiología sobre la prescripción de AINE (Circulation 2007;115:1634-42).

  • Un estudio sobre el efecto de las estatinas para prevenir la hemorragia digestiva en pacientes con síndrome coronario agudo (Am Heart J 2006;151:976-8).

  • Sobre las variables combinadas en los ensayos clínicos de cardiovascular (BMJ 2007;334:786).

  • Un estudio de cohortes sobre la eficacia del AAS para prevenir el deterioramiento cognitivo en mujeres de edad avanzada (BMJ 2007, 27 de abril).

 

Destacamos algunos artículos de reciente publicación, cuyos comentarios pueden consultar en la base de datos SIETES:

  • Un metanálisis sobre la eficacia de los nuevos antidepresivos en el tratamiento de la depresión (Lancet 2009; 29 enero) y un editorial (Lancet 2009; 29 enero).
  • Un estudio observacional sobre la interacción entre el clopidogrel y los inhibidores de la bomba de protones (CMAJ 2009; 28 enero).
  • Una revisión sintética sobre el riesgo cardiovascular de los anticolinérgicos en la EPOC y sobre la falta de eficacia del AAS en la prevención cardiocascular primaria en diabéticos (MeRec Extra 2009; 37).
  • Una revisión sobre un caso clínico de dermatitis seborreica (NEJM 2009;360:387-96).

 

Destacamos algunos artículos de reciente publicación, cuyos comentarios pueden consultar en la base de datos SIETES:

 

Destacamos algunos artículos de reciente publicación, cuyos comentarios pueden consultar en la base de datos SIETES:

  • Un estudio observacional sobre uso de antidepresivos, riesgo de ictus y mortalidad global en mujeres postmenopáusicas (Arch Intern Med 2009;169:2128-39).
  • Un estudio sobre la efectividad de una herramienta electrónica para estimar el riesgo de recurrencia a corto plazo del ictus isquémico (Neurology 2009;74).
  • Una revisión sintética sobre los resultados de dos estudios, con bloqueadores beta-adrenérgicos en la insuficiencia cardíaca y sobre uso de budesonida y riesgo de neumonía en pacientes con EPOC (MeReC Monthly 2009;21).
  • Un estudio observacional sobre el riesgo de malformaciones congénitas asociado a técnicas de reproducción asistida (Fertil Steril 2009;92:1557-61).

 

Categoría: Toxicidad
El uso de sertralina o citalopram durante el primer trimestre de la gestación se asocia a un aumento de riesgo de defectos septales cardíacos en la descendencia, según los resultados de un estudio reciente (BMJ 2009;339: 1-6).

Se evaluaron los datos de más de 490.000 niños nacidos en Dinamarca entre 1996 y 2003. Se observó que las mujeres tratadas con sertralina o citalopram (pero no con otros ISRS) durante el primer trimestre presentaban más riesgo de tener niños con defectos septales cardíacos (pero no otras malformaciones) que las que no recibieron ISRS (OR de 3,2 y 2,5, respectivamente). Según los autores, sin embargo, en términos absolutos los riesgos de estas anomalías cardíacas son bajos: 0,9% entre los niños expuestos por lo menos a un ISRS y 2,1% en los expuestos a más de uno, frente a 0,5% entre los no expuestos.

En estudios observacionales previos se observó que el uso materno de ISRS, y en concreto de setralina y paroxetina, se asocia a anomalías cardíacas en los niños (Noticia, julio 2007). Se recomienda, por tanto, una evaluación cuidadosa de los efectos beneficiosos y los riesgos del tratamiento con antidepresivos en cada paciente.

 

Destacamos algunos artículos de reciente publicación, cuyos comentarios pueden consultar en la base de datos SIETES:

  • Un estudio de casos y controles sobre el riesgo de teratogenia por AINE (Am J Obstet Ginecol 2011, 2 diciembre).
  • Un metanálisis sobre la eficacia y la toxicidad de los antidepresivos de segunda generación para el tratamiento de la depresión (Ann Intern Med 2011;155:772-85).
  • Un metanálisis sobre el riesgo (o la falta de riesgo) de muerte cardiovascular y el tratamiento de deprivación androgénica en pacientes con neoplasia de próstata (JAMA 2011;306:2359-66) y un editorial (JAMA 2011;306:2382-3).
  • Un artículo de reflexión sobre la evolución de la seguridad de los fármacos en los últimos 50 años desde el desastre de la talidomida (NEJM 2011;8 diciembre).

 

Destacamos algunos artículos de reciente publicación, cuyos comentarios pueden consultar en la base de datos SIETES:

  • Recomendaciones del grupo de trabajo de trombosis de la Sociedad Europea de Cardiología sobre la variabilidad interindividual en la respuesta a los antiagregantes (Eur Heart J 2009; 27 gener).
  • Una revisión sistemática de estudios observacionales sobre el riesgo de suicidio asociado al uso de antidepresivos ISRS (CMAJ 2009;180:291-7) y un editorial acompañante (CMAJ 2009;180:270-1).
  • Posicionamiento de la Asociación americana de diabetes y de cardiología sobre el tratamiento hipoglucemiante intensivo y la prevención cardiovascular (Diabetes Care 2009;32:187-92).
  • Una revisión sintética sobre el tratamiento antitrombótico en la prevención del ictus (NPS News 2009;62).

 

Categoría: Toxicidad
El tratamiento con un inhibidor de la 5-alfa reductasa, como finasterida o dutasterida, puede aumentar el riesgo de depresión y de autolesión en hombres de edad avanzada, pero no aumenta el riesgo de suicidio, según los resultados de un estudio observacional (JAMA Intern Med 2016; 20 marzo).

El uso de inhibidores de la 5-alfa reductasa para el tratamiento de la hipertrofia prostática benigna se ha asociado a efectos neurológicos adversos en algunos estudios. En un estudio reciente, no se ha observado aumento del riesgo de depresión tratada con antidepresivos en comparación con el tratamiento con bloqueadores alfa (Pharmacotherapy 2017; 12 marzo).

En un estudio retrospectivo de cohortes de base poblacional se incluyeron 93.197 hombres mayores de 65 años que iniciaban tratamiento con un inhibidor de la 5-alfa reductasa. En comparación con los no tratados, no se observó un incremento del riesgo de suicidio en los que habían recibido estos fármacos. No obstante, el riesgo de autolesión aumentó en 17 por 100.000 años-paciente, aunque sólo durante los primeros 18 meses de tratamiento, y el riesgo de depresión aumentó en 236,5 por 100.000 años-paciente, que se mitigaba después de 18 meses. No se observaron diferencias de riesgos entre finasterida y dutasterida.

 

Categoría: Toxicidad
El uso de antidepresivos ISRS durante las últimas semanas de gestación se asocia a un aumento del riesgo de hipertensión pulmonar persistente en el neonato, según un metanálisis reciente (BMJ 2013;348:f6932).

En algunos estudios observacionales, el uso de ISRS a partir de la semana 20 de gestación se ha relacionado con hipertensión pulmonar en el neonato (Butll Farmacovigilància Catalunya 2011;9:1-4).

Los resultados de una revisión de siete estudios observacionales muestran que el uso de ISRS al inicio de la gestación no se asocia a un aumento del riesgo de hipertensión pulmonar en el neonato. Sin embargo, su uso al final de la gestación (a partir de las 20 semanas o más tarde) se asocia a más del doble de riesgo (OR=2,5), que podría no explicarse por factores de confusión. Los autores calculan que por cada casi 300 mujeres tratadas con un ISRS al final de la gestación se produciría un caso adicional de hipertensión pulmonar, y concluyen que, aunque la asociación es significativa, el riesgo absoluto es bajo.

Este estudio confirma los hallazgos de estudios previos, aunque el riesgo es menor del que se había observado inicialmente, y resalta la necesidad de informar a las pacientes de este riesgo. Se recomienda retirarlos al final de la gestación o bien dar las dosis más bajas posibles.

 

Categoría: Toxicidad
El pasado 12 de mayo la FDA y el laboratorio fabricante de paroxetina informaron que se incluía nueva información en la ficha técnica de paroxetina. Los datos de los ensayos clínicos sugieren que los adultos más jóvenes tratados con paroxetina, sobre todo con depresión, tienen más riesgo de comportamiento suicida. La mayoría de los intentos de suicidio en ensayos clínicos con depresión se produjeron en pacientes de 18 a 30 años FDA, 12 mayo 2006.

En un número anterior del butlletí planteábamos dudas sobre la seguridad de los antidepresivos ISRS en adultos por la posibilidad de un incremento del riesgo de comportamiento suicida en los tratados con estos fármacos Butll Groc 2005;18:16 Los resultados de un metaanálisis reciente de los ensayos clínicos en alrededor de 15.000 pacientes adultos con trastornos psiquiátricos, incluido el trastorno depresivo mayor, muestran que los pacientes más jóvenes (de 18 a 24 años) tratados con paroxetina tienen más riesgo de comportamiento suicida en comparación con placebo, aunque sin significación estadística. En los adultos (de cualquier edad) con depresión mayor la frecuencia de comportamiento suicida fue más elevada en los tratados con paroxetina (11/3.455) que con placebo (1/1.978), de manera significativa aunque el número absoluto de acontecimientos es reducido. Se recomienda, por tanto, una vigilancia estrecha de todos los pacientes tratados con paroxetina, sobre todo de los más jóvenes.

 

Destacamos algunos artículos de reciente publicación:

  • La FDA alerta sobre el riesgo de reacciones neurológicas graves con el uso concomitante de linezolid y fármacos serotoninérgicos, como los antidepresivos ISRS.
  • Un metanálisis de ensayos clínicos sobre el efecto modesto del tratamiento hipoglucemiante intensivo sobre la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes de tipo 2 (BMJ 2011;343:d4169) y un editorial sobre los beneficios y los riesgos de este tratamiento (BMJ 2011;343:d4243).
  • Una revisión sobre los fármacos biológicos en el tratamiento de la artritis reumatoide (BMJ 2011; d4027).
  • Un metanálisis de 20 ensayos clínicos sobre la eficacia a largo plazo del tratamiento adyuvante con tamoxifeno durante 5 años en el cáncer de mama precoz (Lancet 2011; 29 julio) y un editorial (Lancet 2011; 29 julio).

 

Categoría: Toxicidad
Los fármacos anticolinérgicos se asocian a un mayor riesgo de demencia en personas de edad avanzada, hasta 20 años después de la exposición, según los resultados de un estudio de casos y controles (BMJ 2018;361:k1315).

En las personas de edad avanzada, los fármacos con actividad anticolinérgica se deben de utilizar con mucha precaución, porque pueden precipitar o agravar episodios de confusión. Por otra parte, la exposición crónica continuada a estos fármacos puede aumentar la incidencia de demencia y de enfermedad de Alzheimer (Butll Groc 2015;28:1-4).

A partir de la base de datos GPRD del Reino Unido, se emparejó a más de 40.000 adultos mayores con un diagnóstico de demencia con 283.933 controles sin demencia. Durante los 4-20 años antes del diagnóstico de demencia, un 35% de los casos y un 30% de los controles recibieron un fármaco con una elevada carga anticolinérgica cognitiva, como la amitriptilina o la paroxetina. Se observó que una elevada exposición a fármacos anticolinérgicos se asocia a un aumento del riesgo de demencia, sobre todo los antidepresivos, los antiespasmódicos urinarios y los fármacos para la enfermedad de Parkinson.

Según el editorial acompañante, en general se recomienda evitar los fármacos anticolinérgicos en personas de edad avanzada, y considerar medidas no farmacológicas o alternativas farmacológicas a los fármacos con más carga anticolinérgica (BMJ 2018;361:k1722).

 

Categoría: Toxicidad
La paroxetina reduce la metabolización del tamoxifeno y daría lugar a un aumento de la mortalidad por cáncer de mama, según un estudio observacional reciente (BMJ 2010;340:c693).

Se revisó de manera restrospectiva la mortalidad por cáncer de mama en unas 2.500 mujeres tratadas con tamoxifeno junto con un antidepresivo ISRS durante alguna parte de su tratamiento con tamoxifeno. Los resultados mostraron que la mortalidad por cáncer de mama era más elevada en las mujeres tratadas de manera concomitante con tamoxifeno y paroxetina. Los autores sugieren que esta interacción se explicaría porque el tamoxifeno es metabolizado por el CYP2D6 y la paroxetina es un inhibidor potente de esta isoenzima. Aunque la fluoxetina también podría interferir por el mismo mecanismo, en este estudio no se vio efecto adverso posiblemente debido al reducido número de mujeres tratadas.

Los inhibidores potentes del CYP2D6, como la paroxetina o la fluoxetina, pueden reducir la metabolización del tamoxifeno a su metabolito activo. No obstante, la relevancia clínica de esta interacción no es del todo conocida, porque los resultados de los estudios realizados son contradictorios; en algunos se vio un aumento de la tasa de recurrencia del cáncer de mama en las tratadas con los dos fármacos, mientras que en otros no aumentó. Se podría considerar cambiar a un antidepresivo con baja o nula actividad inhibidora de esta isoenzima, pero faltan datos para poder hacer recomendaciones. A la hora de seleccionar otro antidepresivo, se recomienda hacer una valoración individualizada de la relación beneficio-riesgo en cada paciente.

 

Categoría: Toxicidad
El riesgo absoluto de hipertensión pulmonar persistente en el neonato tras el uso materno de antidepresivos ISRS al final de la gestación es pequeño, según los resultados de un estudio observacional (JAMA Intern Med 2015;313: 2142-51).

En 2014, los resultados de una revisión de siete estudios observacionales mostraron que el uso de ISRS al final de la gestación (a partir de las 20 semanas o más tarde) se asocia a más del doble de riesgo (OR=2,5), que podría no explicarse por factores de confusión (noticia enero 2014). Los autores concluían que, aunque la asociación es significativa, el riesgo absoluto es bajo.

A partir de una base de datos de Medicaid, se evaluaron casi 3,8 millones de gestaciones. Un 3,4% de las mujeres habían recibido una prescripción de un antidepresivo ISRS (2,7%) o un antidepresivo no ISRS (0,7%) durante los 90 días antes del parto. En un análisis restringido de 740.000 mujeres con diagnóstico de depresión, la hipertensión pulmonar persistente se produjo en aproximadamente 34 por cada 10.000 neonatos expuestos a un antidepresivo ISRS o no ISRS, en comparación con 25 por 10.000 neonatos no expuestos. En un análisis ajustado limitado a la hipertensión pulmonar primaria, sólo la exposición a ISRS se asoció a un incremento pequeño pero significativo del riesgo (OR=1,28).

Hay que considerar el uso de ISRS durante la gestación cuando estén claramente indicados, a la dosis mínima eficaz y valorar la posibilidad de reducirla de manera gradual al final. Por otro lado, hay que tener en cuenta la posibilidad de complicaciones neonatales y maternas debidas tanto a los fármacos como a la depresión no tratada.

 

Categoría: Mercado
Los resultados de un estudio reciente muestran un uso elevado de antipsicóticos y otros fármacos en indicaciones no autorizadas, en ausencia de datos sobre su eficacia y toxicidad (Pharmacotherapy 2008;28:1443-52)

Los autores identificaron 14 fármacos que requieren una investigación urgente sobre sus usos en indicaciones no autorizadas, según el número de usos no aprobados con escasos datos sobre su eficacia, la toxicidad y el coste. Estos fármacos eran antidepresivos (escitalopram, bupropion, sertralina, venlafaxina, duloxetina, trazodona), antipsicóticos (quetiapina, risperidona, olanzapina) y ansiolíticos y sedantes.

Por otra parte, según documentos internos se ha sabido que el laboratorio fabricante de risperidona habría ayudado a promover el uso –no aprobado– del fármaco en niños antes de su autorización por la FDA (WSJ; NY Times, 25 noviembre). En varios países el uso creciente de antipsicóticos en niños ha generado preocupación (Arznei-telegramm 2008;39:69). Además, la exposición a risperidona, antipsicóticos múltiples e ISRS se asocia a un mayor riesgo de efectos neurológicos en niños, sobre todo en los que presentan alteraciones del SNC, retraso mental o enfermedades cardiovasculares (J Child Neurol 2008;4 set).

Estas prácticas de promover fármacos para indicaciones en las que faltan datos de eficacia y de toxicidad pueden tener consecuencias graves para los pacientes i no deberían estar permitidas.

 

Categoría: Toxicidad
Hace tres años se publicó un estudio francés de calidad y rigor metodológico que mostraba que el uso crónico de benzodiacepinas y otros hipnosedantes incrementa el riesgo de demencia (BMJ 2012;345:e6231). En 2014 se publicó un segundo estudio, en 1.796 pacientes con demencia y 7.184 controles, en el que se confirmó este hallazgo y además se demostró una relación dosis-respuesta (BMJ 2014;349:g5205). Recientemente otro estudio realizado en EEUU, sobre 3.434 pacientes, ha mostrado un incremento del riesgo asociado a fármacos anticolinérgicos, de manera proporcional a la dosis y la duración del tratamiento (JAMA Intern Med 2015;175:401-07).

En un estudio recientemente publicado se ha registrado una fuerte asociación entre el inicio del tratamiento con una estatina y episodios de pérdida de memoria (JAMA Intern Med 2015; 8 junio).

Hay que tener en cuenta que las estatinas pocas veces son un tratamiento esencial, se puede prescindir de ellas, porque su efecto beneficioso es puramente marginal; tratando a 345 hombres con un riesgo cardiovascular 5 años de 7,5% se evita un caso de IAM, pero se producen 3 casos de miopatía grave y 2 de hepatitis (Butll Groc 2013;26:13-16). Tampoco ningún fármaco anticolinérgico suele ser esencial: los antidepresivos tricíclicos pueden ser sustituidos por otros fármacos si se considera que son realmente necesarios, los antihistamínicos son prescindibles o se pueden tomar dosis más bajas y los anticolinérgicos para la incontinencia urinaria tienen una eficacia muy modesta en el mejor de los casos (Butll Groc 2015;28:1-4).

Antes de diagnosticar una demencia, se recomienda una revisión y retirada ordenada de la medicación que la puede producir. La retirada de estos medicamentos mejora francamente el estado del paciente en la gran mayoría de los casos.