Categoría: Toxicidad
El dimetilfumarato es un nuevo fármaco autorizado por vía oral para el tratamiento de la esclerosis múltiple. Aunque antes de su aprobación no se había descrito la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), recientemente también se ha publicado un caso en una paciente tratada con dimetilfumarato (Arznei-telegramm 2014;45:112).

La LMP es una enfermedad neurológica desmielinizante rara y grave, causada por la reactivación del poliomavirus JC en el sistema nervioso central, y clásicamente se asocia a situaciones de inmunosupresión grave. Los factores que conducen a la activación del virus JC no son bien conocidos, pero se han relacionado con una disminución de la inmunidad celular mediada per linfocitos T. Además de la infección por VIH, otras enfermedades y tratamientos se han asociado a la LMP, como leucemia y linfoma, inmunodeficiencias congénitas o idiopáticas, pacientes trasplantados, enfermedades inflamatorias crónicas, y en pacientes que reciben tratamientos crónicos con corticoides o inmunosupresores (como ciclofosfamida, micofenolato mofetilo, fludarabina). El uso de algunos anticuerpos monoclonales, como natalizumab, rituximab, efalizumab y alemtuzumab, también se han asociado a la LMP (Butll Farmacovigilància Catalunya 2009;7:5-6). Recientemente también se ha descrito algún caso con ruxolitinib y con fingolimod.

En el último número del boletín alemán arznei-telegramm se describe el caso de una paciente con esclerosis múltiple tratada con dimetilfumarato durante más de 4 años en un ensayo clínico, que desarrolló una linfopenia persistente grave de años de duración y que presentó una LMP con desenlace mortal. Se comenta que ya se habían notificado algunos casos de LMP asociada a una linfopenia grave en 3 pacientes tratados con Fumaderm (una especialidad comercializada en Alemania para el tratamiento de la psoriasis a base de dimetilfumarato) y un cuarto paciente con otro preparado de dimetilfumarato para una psoriasis.

En la ficha técnica de Tecfidera no consta este efecto adverso.

Estos casos justifican la vigilancia estrecha y periódica del recuento de linfocitos y la recomendación de retirar el fármaco en caso de linfopenia grave.

 

Categoría: Toxicidad
En pacientes de edad avanzada tratados con un IECA o un ARA II, la administración concomitante de trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) aumenta el riesgo de muerte súbita, según los resultados de un estudio de casos y controles (BMJ 2014;349:g6196).

Muchos ingresos de pacientes de edad avanzada con efectos adversos a medicamentos se producen por una interacción farmacológica y se podrían haber evitado (JAMA 2003;289:1652-8).

Los resultados de un estudio publicado en 2010 mostraron que entre pacientes de edad avanzada tratados con un IECA o un ARA II, el uso de cotrimoxazol se asocia a un incremento del riesgo de ingreso por hiperpotasemia, en comparación con otros antibióticos (Arch Intern Med 2010;170:1045-49). En otro estudio en pacientes de edad avanzada tratados con espironolactona, el tratamiento concomitante con cotrimoxazol también se asoció a un aumento del riesgo de hiperpotasemia (BMJ 2011;343:574).

Los mismos autores, y a partir de bases de datos de prescripción en Canadá, identificaron a pacientes de 66 años o mayores tratados con un IECA o un ARA II. De esta cohorte, unos 1.000 casos que murieron durante los 7 días de haber recibido un antibiótico para una infección urinaria (como cotrimoxazol, amoxicilina, ciprofloxacina, o nitrofurantoína) fueron emparejados con unos 3.700 controles que habían recibido también antibióticos, pero que no habían muerto. En comparación con la amoxicilina, el uso de cotrimoxazol se asoció a un aumento del riesgo de muerte súbita durante los 7 días (OR ajustado de 1,38), que se traduce en que por cada 1.000 prescripciones se producirían aproximadamente tres muertes súbitas con cotrimoxazol.

Los autores atribuyen este riesgo a una muerte por arritmia no diagnosticada a causa de una hiperpotasemia, y sugieren considerar un antibiótico alternativo o limitar la dosis y la duración del tratamiento con cotrimoxazol en pacientes tratados con un IECA o un ARA II.

 

Categoría: Eficacia
Alargar el tratamiento antiagregante doble más de un año tras la colocación de un stent con fármaco activo no aumenta la eficacia, según los resultados del ensayo ARCTIC-Interruption (Lancet 2014;384:1577-85).

En un estudio de extensión planificado del ensayo ARCTIC-Monitoring, después de un año de seguimiento los pacientes sin contraindicación a interrumpir el tratamiento antiagregante doble (1.259) fueron aleatorizados a suspender la tienopiridina (y continuar con AAS) o bien seguir con la doble antiagregación durante 6 a 18 meses. Después de un seguimiento medio de 17 meses, no se observaron diferencias en la variable principal (una combinada de muerte, infarto de miocardio, trombosis del stent, ictus o revascularización urgente). La incidencia de hemorragia grave fue más alta en el grupo de continuación (1%) que en el de interrupción (0,5%).

Los autores concluyen que la extensión de la doble antiagregación más allá de un año tras la colocación de un stent coronario cuando no ha habido morbididad cardíaca el primer año no se asocia a un efecto beneficioso identificable. En los pacientes de riesgo elevado, sin embargo, no se pueden sacar conclusiones.

 

Categoría: Mercado
Los visitadores médicos raramente aportan la información sobre riesgos de los medicamentos, necesaria para la prescripción razonada y basada en pruebas, según los resultados de un estudio reciente (Therapeutics letter 2014;91:agosto-septiembre).

Una prescripción saludable depende de si el profesional tiene fácil acceso a una información no sesgada sobre los medicamentos, que incluya tanto los efectos beneficiosos como los riesgos. La promoción se centra en los nuevos fármacos, de los que no se conocen bien sus efectos, sobre todo los adversos graves raros, y por tanto se recomienda prudencia. Los visitadores médicos tienen como objetivo vender un producto y no se puede esperar que aporten información no sesgada.

En un estudio realizado en Canadá, Estados Unidos y Francia se examinó la información de los visitadores médicos a los médicos de familia, y si las diferencias en la regulación de la publicidad se asociaba a diferencias en la calidad de la información. Los resultados muestran que los visitadores médicos raramente dan información sobre riesgos, y que una mayor regulación de las visitas se asocia a más probabilidad de que se aporte esta información, aunque los efectos graves se siguen infranotificando. Una mejor regulación de la promoción durante la visita por los visitadores médicos y el acceso a fuentes de información independiente sobre medicamentos pueden mejorar la prescripción.

 

Categoría: Toxicidad
Los agonistas dopaminérgicos, utilizados en la enfermedad de Parkinson, la hiperprolactinemia o el síndrome de las piernas inquietas, se asocian a un aumento del riesgo de trastornos del control de la impulsividad, según un estudio reciente (JAMA Intern Med 2014; 20 octubre).

Tras analizar los acontecimientos adversos notificados a la FDA desde 2003 hasta el 2012, se identificaron casi 1.600 casos de trastornos del control de impulsividad, incluido el juego patológico, la hipersexualidad y la compra compulsiva. Un 45% (710) de los casos se asociaron a agonistas dopaminérgicos y 870 con otros fármacos. El riesgo era más elevado con pramipexol (456 veces) y con ropinirol (153 veces), con una afinidad sobre todo por el receptor dopaminérgico D3.

En las fichas técnicas del pramipexol y del ropinirol se advierte de este riesgo y recomiendan informar a los pacientes tratados con estos fármacos i vigilar de manera regular estas conductas (JAMA Intern Med 2014; 20 octubre).

 

Categoría: Eficacia
El NICE acaba de publicar la última guía sobre el tratamiento de los brotes y de algunos síntomas de la esclerosis múltiple. En el número del BMJ del 8 de octubre se resumen sus principales recomendaciones (BMJ 2014;349:g5701).

Para el tratamiento del brote, se recomienda la metilprednisolona 0,5 g al día por vía oral durante 5 días, y considerar la metilprednisolona por vía intravenosa durante 3 a 5 días como una alternativa en caso de fracaso o de intolerancia a los corticoides orales o de recaída grave que requiere ingreso en el hospital. Para el tratamiento de la espasticidad, el baclofeno o la gabapentina se consideran de primera línea. No se recomienda la fampridina ni el Sativex, ya que no se consideran coste-efectivos.

 

Categoría: Mercado
En el número de octubre del boletín Australian Prescriber, se comentan algunas tácticas de promoción de los medicamentos y nos invitan a conocerlas y adoptar un enfoque analítico cuando se mira la publicidad de medicamentos.

Los laboratorios farmacéuticos destinan millones de dólares en publicidad de medicamentos en revistas y los beneficios comerciales son muy elevados (Butll Groc 2002;15:18-19). Aunque muchos profesionales creemos que no nos influye, algunas técnicas basadas en influir sobre las emociones pueden ser muy efectivas para fomentar buenos sentimientos sobre los productos. Se comentan algunas prácticas de promoción y cómo podemos minimizar su influencia.

 

Categoría: Mercado
Sovaldi (sofosbuvir) es un medicamento extraordinario, no por su interés clínico sino por su precio. Así comienza el editorial del número de octubre de la revista Prescrire, titulado “espiral mortífero”. Este precio no tiene nada que ver con el coste de producción del fármaco, ni con su coste de investigación; se debe principalmente a la especulación financiera y al enriquecimiento personal excesivo.

Se revisan también los datos sobre la eficacia y los riesgos del sofosbuvir en la hepatitis C (Rev Prescrire 2014;34:726-32), y sobre el estado actual de conocimiento del tratamiento de la hepatitis C (Rev Prescrire 2014;34:757-65).

“Hay que impulsar nuevas formas de financiación de la investigación de medicamentos que no alienten la codicia, sino que remuneren adecuadamente los costes reales de la investigación, orientada a las necesidades prioritarias, y recompensen los verdaderos avances terapéuticos.”

 

Categoría: Eficacia
En general, no hay diferencias significativas de eficacia y toxicidad de las diferentes pautas de tratamiento anticoagulante para la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) aguda, según sugieren los resultados de un metanálisis, pero algunas consideraciones individuales de cada paciente pueden determinar su elección (JAMA 2014;312:1122-35).

A pesar de los numerosos tratamientos anticoagulantes disponibles para el tratamiento de la ETEV aguda, no se han publicado ensayos clínicos comparativos entre ellos. En este metánàlisis es comparó los resultados clínicos y la toxicidad de los diferentes tratamientos anticoagulantes. Las ocho pautas de anticoagulación comparadas fueron heparina no fraccionada (HNF), heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux en combinación con antagonistas de la vitamina K (AVK), HBPM con dabigatrán o edoxabán, rivaroxabán, apixabán, y HBPM sola. De 45 artículos (con unos 45.000 pacientes) analizados, en 22 se comparó la combinación de HNF-AVK con HBPM-AVK.

Durante un seguimiento medio de 3 meses, la proporción de pacientes que presentaron una recurrencia fue más alta con la combinación de HNF-AVK que con la de HBPM-AVK. El riesgo de hemorragia grave fue inferior con rivaroxabán (0,49%) y apixabán (0,28%) que con HBPM-AVK (0,89%). El riesgo de hemorragia con todas las demás pautas de tratamiento fue similar a la HBPM-AVK.

 

Categoría: Eficacia
En el último número del Drug Ther Bull se revisan los datos sobre el dimetilfumarato para el tratamiento de la esclerosis múltiple remitente recurrente (Drug Ther Bull 2014; septiembre).

El dimetilfumarato es el tercer fármaco por vía oral aprobado en la esclerosis múltiple, después del fingolimod y la teriflunomida. En comparación con placebo, ha mostrado reducir la tasa de recurrencia anual en unos 0,2 brotes por año, pero sus efectos sobre la progresión de la discapacidad son inciertos. No se conocen la eficacia y la tolerabilidad relativa del dimetilfumarato en comparación con otros fármacos. Los principales efectos adversos son sofocos y trastornos gastrointestinales. Se ha descrito una reducción del número de linfocitos y se recomienda una vigilancia del recuento de células hemáticas, así como de la función hepática y renal. Faltan datos sobre su toxicidad a largo plazo.