Categoría: Toxicidad
La FDA ha alertado del riesgo de cetoacidosis en pacientes con diabetes de tipo 2 tratados con inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) o gliflozinas, como canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina (FDA, 15 de mayo de 2015).

Las gliflozinas reducen la reabsorción de glucosa en el riñón y aumenta su eliminación urinaria, disminuyendo así la glucemia. Sus principales efectos adversos descritos son las infecciones genitourinarias, la hipotensión y otros efectos relacionados con la depleción de volumen, y el aumento de la creatinina sérica. No se conoce su toxicidad a largo plazo (Butll Farmacovigilància Catalunya 2014;12:17-19).

La FDA ha informado que desde marzo de 2013 a junio de 2014 se notificaron 20 casos de cetoacidosis diabética, cetoacidosis o cetosis en pacientes tratados con inhibidores del SGLT-2. Los síntomas se iniciaron a las 2 semanas después de iniciar el tratamiento y todos los pacientes requirieron ingreso en el hospital. Se recomienda que comprobar la acidosis en pacientes tratados con estos fármacos que presenten síntomas como disnea, náusea, vómitos, dolor abdominal y fatiga. Si se confirma la acidosis, hay que retirar el fármaco, corregir la acidosis, y vigilar la glucemia.

En un ensayo con tofogliflozina, los principales efectos adversos descritos fueron la hipercetonemia, la cetonuria y la polaquiuria. La hipercetonemia y la polaquiuria dependían de la dosis de tofogliflozina (Cardiovasc Diabetol 2014;13:65). Aunque la detección de un aumento de los cuerpos cetónicos en sangre era frecuente, no se asoció a síntomas clínicos. Se ha sugerido que este aumento de los niveles de cetona podría ser debido a un aumento de la lipólisis y la movilización de lípidos y de ácidos grasos libres para compensar la pérdida de glucosa en orina.

 

Categoría: Toxicidad
El uso de antipsicóticos durante la gestación no se asocia a un riesgo importante de resultados adversos maternos y perinatales a corto plazo, según los resultados de un estudio canadiense (BMJ 2015;350:h2298).

A partir de bases de datos de salud en Canadá, se emparejó a 1.021 mujeres gestantes tratadas con antipsicóticos durante la gestación con 1.021mujeres gestantes no tratadas. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en las tasas de diabetes gestacional, trastornos hipertensivos de la gestación o tromboembolismo venoso. Tampoco se observaron diferencias en la incidencia de parto prematuro ni de bajo o alto peso para la edad gestacional. Sin embargo, las tratadas con antipsicóticos presentaron más riesgo de abrupción de placenta, inducción del parto, cesárea y parto vaginal operatorio.

Los autores concluyen que los antipsicóticos no parecen tener un gran impacto negativo sobre las medidas importantes de bienestar perinatal a corto plazo y de salud médica materna. No obstante, las mujeres que requieren tratamiento con antipsicóticos tienen más riesgo de algunos efectos adversos maternos y perinatales que la población general. Por tanto, es prudente una vigilancia cuidadosa de estas gestantes antes y durante la gestación, con especial atención a las cuestiones relacionadas con la diabetes, la hipertensión, el parto prematuro, y el crecimiento fetal.

Hay que valorar en cada paciente la relación beneficio-riesgo del tratamiento con antipsicóticos, teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad y el riesgo de recaída, la respuesta previa al tratamiento, las comorbididades médicas, así como los riesgos para la madre y el niño de suspender el tratamiento y el perfil de toxicidad de los fármacos (BMJ 2015;350:h2260).

 

Categoría: Toxicidad
El tratamiento con fármacos biológicos para la artritis reumatoide, tanto con dosis habituales como con dosis altas, se asocia a un aumento del riesgo de infección grave, en comparación con los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) tradicionales, según los resultados de un metanálisis reciente (Lancet 2015; 12 de mayo).

En una revisión sistemática se incluyeron 106 ensayos clínicos con más de 42.000 pacientes tratados con alguno de los nueve fármacos biológicos aprobados para el tratamiento de la artritis reumatoide (tomados con o sin FAME). En comparación con los FAME, el tratamiento con dosis habituales de terapia biológica se asocia a un riesgo relativo global de 1,31 y con dosis elevadas el riesgo es de 1,90, mientras que con dosis bajas no se asocia. Los autores calculan que, en comparación con el uso de FAME solos, por cada 1.000 pacientes tratados al año se producirían seis casos adicionales de infección (con el tratamiento con dosis estándar), y 17 casos adicionales (con dosis altas de fármacos biológicos).

Como se comenta en el editorial acompañante, el riesgo se calculó para todos los fármacos biológicos en conjunto, una mezcla de fármacos con diferentes mecanismos de acción, y con pacientes en distintos estadios de la enfermedad. Por tanto, quedan cuestiones sin resolver, como el posible riesgo causado por cada fármaco biológico, con el fin de seleccionar el tratamiento más adecuado para una determinada situación (Lancet 2015; 12 de mayo).

 

Categoría: Toxicidad
La Agencia alemana de medicamentos (Federal Institute for Drugs and Medical Devices, BfArM) ha alertado de casos notificados de LMP (leucoencefalopatía multifocal progresiva) en pacientes tratados con dimetilfumarato. En Alemania hasta ahora se han notificado 9 casos en relación con la administración de la especialidad Fumaderm para la psoriasis y 2 casos relacionados con la administración de Tecfidera para la esclerosis múltiple.

Hace unos meses describíamos el caso de una paciente con esclerosis múltiple tratada con dimetilfumarato durante más de 4 años, que desarrolló una linfopenia persistente grave y que presentó una LMP con desenlace mortal (e butlletigroc noticias, noviembre 2014). Comentábamos también algunos casos notificados de LMP asociada a una linfopenia grave en 4 pacientes con psoriasis tratados con dimetilfumarato. Recientemente hemos tenido conocimiento de un posible segundo caso de LMP asociado al tratamiento con dimetilfumarato en un paciente con esclerosis múltiple, así como de nuevos casos en pacientes con psoriasis (arznei-telegramm 2015, abril).

El centro de farmacovigilancia holandés ha recibido la notificación de una paciente con psoriasis tratada con dimetilfumarato que desarrolló una LMP pero sin linfopenia.

Estos casos justifican la vigilancia estrecha y periódica del recuento de linfocitos y de la aparición de nuevos síntomas neurológicos. En caso de linfopenia grave o de síntomas sugestivos de LMP se recomienda retirar el fármaco.

 

Categoría: Toxicidad
El uso de inhibidores del TNF-α durante la gestación puede aumentar el riesgo de desenlaces adversos de relevancia clínica moderada, según los resultados de un estudio reciente (Br J Clin Pharmacol 2015; 25 marzo).

Los fármacos inhibidores del TNF-α se consideran relativamente seguros durante la gestación, pero la experiencia es muy limitada. En un estudio observacional prospectivo se evaluaron los desenlaces de las gestaciones de mujeres tratadas con adalimumab, infliximab, etanercept, certolizumab o golimumab durante la gestación y se compararon con los de mujeres no tratadas. Se identificó a 495 gestantes expuestas y 1.532 no expuestas, a partir de centros de la red europea ENTIS de información sobre teratogenia de nueve países. El riesgo de malformaciones mayores aumentó en las expuestas (5%) comparado con el grupo no expuesto (1,5%; OR=2,2). El riesgo de prematuridad aumentó (17,6%; OR=1,69), pero no el riesgo de aborto espontáneo. Los pesos al nacer ajustados por edad gestacional y sexo fueron significativamente menores en el grupo expuesto.

Los autores concluyen que los inhibidores del TNF-α durante la gestación pueden aumentar el riesgo de desenlaces adversos de relevancia clínica moderada. Si se considera el impacto de la enfermedad autoinmune insuficientemente controlada sobre la madre y el niño, los inhibidores del TNF-α se pueden considerar no obstante una opción de tratamiento en mujeres con enfermedad grave refractaria a los fármacos inmunomoduladores convencionales.

Hay que hacer seguimiento de las gestantes tratadas con estos fármacos para conocer mejor los riesgos asociados a su uso durante la gestación.

 

Categoría: Eficacia
Con este título, en el número de abril del boletín Australian Prescriber se plantea y revisa de manera sintética el estado actual sobre el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (Australian Prescriber 2015;38:60-63).

Tanto los inhibidores de la colinesterasa como la memantina, fármacos actualmente utilizados para la enfermedad de Alzheimer, no han mostrado unos efectos beneficiosos objetivos en la mayoría de pacientes y no modifican el curso de la enfermedad. Se están explorando nuevas líneas de investigación.

La historia reciente de los ensayos clínicos en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer sugiere que hay que ser prudente de anunciar una curación de la enfermedad. El hecho de que los resultados de estudios in vitro y en animales no se hayan podido reproducir en los ensayos clínicos en humanos refleja la complejidad de la patogenia de la enfermedad. Numerosos tratamientos con una base científica plausible y ensayos positivos de fase II han fracasado cuando se han realizado los ensayos de fase III.

 

Categoría: Toxicidad
La administración concomitante de sofosbuvir para la hepatitis C y la amiodarona se asocia a un riesgo de interacción rara pero potencialmente mortal, según han alertado el laboratorio fabricante y la FDA.

El laboratorio ha notificado nueve casos de bradicardia sintomática. Un paciente murió por una parada cardíaca, y tres pacientes requirieron un marcapasos. Seis casos se produjeron durante el primer día de tratamiento con sofosbuvir. Diversos pacientes tomaban otros antivíricos junto con el sofosbuvir, y siete pacientes también tomaban un bloqueador beta-adrenérgico. No se conoce el mecanismo.

Se recomienda no administrar la combinación de sofosbuvir y amiodarona. En los casos en los que no hay alternativa, se recomienda una vigilancia cardíaca estrecha de los pacientes, incluida la vigilancia en el hospital durante las primeras 48 horas.

 

Categoría: Toxicidad
El uso de estatinas durante el primer trimestre de la gestación no se asocia a un aumento del riesgo de malformaciones congénitas, según un estudio observacional (BMJ 2015; 350:h1035).

Las estatinas están contraindicadas durante la gestación por la preocupación que puedan ser teratógenas. El hecho de que el colesterol y derivados son componentes esenciales para el desarrollo fetal, hace pensar que reducir su síntesis (como hacen las estatinas) pueda ser nocivo para el feto si se dan a embarazadas. En algunos estudios retrospectivos se han descrito anomalías en niños expuestos durante el primer trimestre a estatinas, pero en otros no se ha observado esta asociación, aunque el tamaño de la muestra u otras características de los estudios no permiten descartar aumentos pequeños del riesgo.

A partir de una gran base de datos, se evaluaron alrededor de 900.000 gestaciones que dieron lugar a niños nacidos vivos entre el año 2000 y 2007. De éstas, un 0,13% de las mujeres tomaron alguna estatina durante el primer trimestre de la gestación (sobre todo atorvastatina y simvastatina). Se registraron malformaciones congénitas en un 6,3% de las gestantes tratadas con estatinas y en un 3,6% de las gestantes que no las tomaron. No obstante, tras ajustar por factores de confusión, como una diabetes previa, el riesgo de malformaciones no fue diferente entre los dos grupos. Los autores sugieren que, aunque la preocupación sobre el uso de estatinas durante la gestación podría no estar justificada, se necesitarían más estudios y datos a largo plazo para confirmar estos resultados.

A pesar de estos hallazgos tranquilizadores, se sigue recomendando que se retire la estatina durante la gestación (BMJ 2015; 350:h1484).

 

Categoría: Toxicidad
Algunas publicaciones recientes han alertado que el uso concomitante de cotrimoxazol y un inhibidor del sistema renina-angiotensina, como IECA, ARA–II o espironolactona, puede aumentar el riesgo de hiperpotasemia y de muerte súbita. En el último número del boletín de Farmacovigilancia de Cataluña, se revisan los datos sobre esta cuestión (BFVC 2015;13:1-4).

También se alerta de algunos casos notificados de síndrome de DRESS en pacientes tratados con ziprasidona. Asimismo, se recuerdan las sospechas de reacciones adversas que se consideran prioritarias notificar.

 

Categoría: Eficacia
En los últimos años, el tratamiento del melanoma metastásico ha cambiado considerablemente con la introducción de nuevos fármacos antineoplásicos.

En el último número del boletín Australian Prescriber se revisan, de manera sintética, las mutaciones genéticas implicadas y los datos de eficacia y de toxicidad de los inhibidores del BRAF (vemurafenib o dabrafenib) o del MEK (trametinib, cobimetinib) y de la inmunoterapia (ipilimumab).