Categoría: Toxicidad
Los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (DPP-4), y posiblemente los agonistas del receptor del GLP-1, podrían estar asociados a un aumento del riesgo de colangiocarcinoma en pacientes adultos con diabetes de tipo 2, según los resultados de un estudio observacional (BMJ 2018;363:k4880).

En un estudio de cohortes de base poblacional, a partir de una base datos de atención primaria inglesa, se identificaron unos 155.000 adultos de 40 años o mayores que habían iniciado tratamiento con un fármaco para la diabetes entre 2007 y 2017. Se excluyó a los pacientes con factores de riesgo conocido de colangiocarcinoma. La hipótesis se basa en que la hormona incretina GLP-1 tendría efectos proliferativos y antiapoptósicos sobre las células de la vía biliar.

Durante un seguimiento medio de 4,6 años, la incidencia de colangiocarcinoma era de 26 por 100.000 años-persona con el uso de un inhibidor de la DPP-4 y de 19 por 100.000 años-persona con los agonistas del receptor del GLP-1, frente a 15 por 100.000 con otros fármacos para la diabetes de segunda o tercera línea. Tras ajustar por varios factores de confusión, los inhibidores de la DPP-4 se asociaban a un incremento del riesgo de 77%; con los agonistas del receptor del GLP-1 el aumento del riesgo era similar, pero sin significación estadística.

Los autores consideran que, aunque el riesgo absoluto es bajo, el colangiocarcinoma tiene una elevada tasa de mortalidad, y se deberían confirmar estos hallazgos.

 

Categoría: Toxicidad
La meningitis aséptica puede ser un efecto adverso de algunos medicamentos. En el último número del Butlletí de Farmacovigilància de Catalunya se revisan varios fármacos que pueden ser causa de meningitis aséptica. El cuadro clínico es similar al de una meningitis bacteriana y se caracteriza por una rápida resolución al retirar el fármaco causante. Hay que hacer una anamnesis farmacológica exhaustiva para conocer si el paciente ha recibido vacunaciones, tratamientos sistémicos (como los AINE, antibiótics, antiepilépticos, entre otros) o inmunoglobulinas intravenosas. Se recomienda evitar siempre el fármaco causante y todos los de su familia.

También se informa del programa de prevención de embarazos que deben seguir las mujeres en edad de gestación tratadas con valproato.

 

Categoría: Toxicidad
El uso de bloqueadores beta-adrenérgicos al inicio del embarazo no se asocia a un mayor riesgo de malformaciones congénitas, según los resultados de un estudio de cohortes (Ann Intern Med 2018; 16 de octubre).

Se recogieron datos de 18.000 embarazos en Escandinavia y los Estados Unidos que resultaron en nacidos vivos. Todas las mujeres tenían hipertensión. Las tratadas con bloqueadores beta-adrenérgicos durante el primer trimestre fueron comparadas con mujeres no tratadas. Los resultados muestran que el uso materno de bloqueadores beta-adrenérgicos durante el primer trimestre no se asocia a un incremento del riesgo de malformaciones congénitas en general ni de malformaciones específicas.

Según el editorial acompañante, dado que el uso de bloqueadores beta-adrenérgicos durante la gestación se ha relacionado con retraso de crecimiento intrauterino, es precisa una evaluación periódica del crecimiento y el bienestar fetal a partir del tercer trimestre. Por otro lado, el bienestar del niño depende del bienestar de la madre, y una enfermedad materna no tratada pone en peligro la salud del feto y puede acortar la gestación. Por tanto, los bloqueadores beta-adrenérgicos, y en concreto el labetalol, estarían indicados para el tratamiento de la hipertensión durante la gestación (Ann Intern Med 2018; 16 de octubre).

 

Categoría: Mercado
En todo el mundo, pacientes y médicos quieren acceder a los nuevos medicamentos lo más pronto posible. Esperan poder modificar enfermedades con opciones terapéuticas limitadas, o bien ofrecer fármacos más eficaces o menos tóxicos en el tratamiento de enfermedades más comunes. Los laboratorios también tienen interés en la aprobación rápida pues el acceso más rápido en el mercado genera más beneficios. En un editorial del Australian Prescriber se trata esta cuestión.

La aprobación de un nuevo medicamento es un proceso cada vez más complicado. Los diseños del ensayo clínico se han ido haciendo más complejos, y la proliferación de terapias biológicas (incluidos los medicamentos biosimilares) ha añadido complejidad al proceso de evaluación.

En los procedimientos acelerados de autorización, los fármacos para enfermedades graves se aprueban rápidamente a partir de datos limitados de ensayos clínicos o de variables subrogadas. Los antineoplásicos pueden ser aprobados según las tasas de respuesta, a menudo determinadas en períodos de tiempo relativamente cortos, en lugar de mejorar la supervivencia.

Los defensores de un acceso más rápido a los nuevos fármacos afirman que los tratamientos dirigidos, como las inmunoterapias modernas, no se ajustan a los procesos reguladores actuales. Con un mejor conocimiento de la patogenia de la enfermedad, los nuevos fármacos inmunooncológicos son evaluados en ensayos con pocos pacientes y con frecuencia con conocimiento del perfil genético del paciente, y permiten una mejor predicción de la respuesta con menos acontecimientos adversos significativos. Los críticos, en cambio, están preocupados porque es a expensas de la seguridad de los pacientes y aumentan los riesgos financieros para el individuo y la sociedad. Además, la aceptación de decisiones reguladoras para facilitar la aprobación rápida en otro país a menudo se complica por los diferentes criterios de evaluación entre ellos. También hay diferencias en la práctica clínica y la extrapolación de decisiones reguladoras a otros países puede ser peligrosa. La experiencia canadiense y norteamericana ha mostrado que los fármacos aprobados por procedimiento acelerado tenían el doble de riesgo de ser retirados del mercado o de recibir importantes advertencias de seguridad que los aprobados por procesos estándar (BJCP 2015;79:847–59; JAMA 2017;317:1854-63; BMJ 2017;358:j3837).

El acceso a los nuevos fármacos es un equilibrio entre las pruebas (relación beneficio-riesgo) y la velocidad de disponibilidad. La mejora del rigor científico de la información postmárqueting para hacer un seguimiento de la eficacia y la seguridad es primordial durante el período de autorización temporal. Si no es confirman los resultados de eficacia en la práctica clínica real o surge un problema de seguridad importante, debería suspenderse su aprobación.

 

Categoría: Toxicidad
El uso de estatinas puede ser un factor contributivo en la miositis inflamatoria idiopática, según los resultados de un estudio observacional (JAMA Intern Med 2018; 30 julio).

En este estudio de casos y controles de base poblacional, un total de 221 adultos australianos mayores de 40 años con diagnóstico confirmado de miosisits inflamatoria idiopática fueron emparejados con 662 controles. En el momento del diagnóstico de la miositis, un 31% de los casos tomaban estatinas, frente a un 22% de las personas sin miositis. El riesgo era casi del doble (OR=1,79). Los resultados eran similares tras excluir a los pacientes con miositis necrotizante

Este efecto adverso debilitante pone de relieve la importancia de prescribir estatinas sólo para los pacientes que pueden obtener claramente un efecto beneficioso neto neto (JAMA Intern Med 2018; 30 julio).

 

Categoría: Toxicidad
En publicaciones recientes se han descrito casos notificados de hiperalgesia en pacientes tratados con fentanilo por vía transmucosa oral. En el último número del Butlletí de Farmacovigilància de Catalunya se revisa la hiperalgesia inducida por opioides. En caso de un control del dolor insuficiente en respuesta a un aumento de la dosis del opiáceo, hay que considerar el diagnóstico, y puede estar indicado reducir la dosis o bien suspender o revisar el tratamiento.

En el mismo número se actualiza la información sobre interacciones farmacológicas y nuevos riesgos, y también se recomienda evitar el embarazo en mujeres tratadas con dolutegravir a raíz de un posible riesgo de defectos del tubo neural.

 

Categoría: Toxicidad
En el último número del boletín alemán Arznei-telegramm se alerta del riesgo de múltiples fracturas vertebrales después de suspender el tratamiento con denosumab.

El denosumab es un anticuerpo monoclonal de administración subcutánea que inhibe la resorción ósea al unirse al ligando del receptor RANK de la superficie de los osteoclastos. Se han descrito efectos adversos graves, como la hipocalcemia, la osteonecrosis maxilar y las fracturas atípicas (Butll Farmacovigilància Catalunya 2014;12:14-16).

Varias publicaciones recientes se han hecho eco de un riesgo de múltiples fracturas vertebrales espontáneas al suspender el tratamiento con denosumab. Este riesgo se ha observado tanto con la especialidad a dosis de 60 mg (Prolia) para la osteoporosis, como a dosis de 120 mg (Xgeva) en pacientes con metástasis óseas de tumores sólidos. Se ha sugerido como posible mecanismo un efecto rebote del recambio óseo. Aunque los datos son muy limitados, algunos autores proponen considerar el cambio a un bifosfonato al retirar el denosumab. Se debe considerar este riesgo antes de iniciar tratamiento con denosumab en la evaluación de su relación beneficio-riesgo.

 

Categoría: Toxicidad
En el último número del boletín alemán arznei-telegramm se describe un caso de pérdida de audición unilateral con alteración del equilibrio en una paciente con artritis psoriásica tratada con secukinumab.

El secukinumab es un anticuerpo monoclonal que actúa sobre la IL17 aprobado para el tratamiento de la psoriasis, la artritis psoriásica y la espondilitis anquilosante. El secukinumab puede aumentar el riesgo de infecciones respiratorias, como otitis media. También se ha relacionado con alguna enfermedad autoinmune como la enfermedad de Crohn (Butll Groc 2017;30:16-20).

En el caso descrito, la pérdida de audición fue consecuencia de una otitis media con perforación de la membrana timpánica. Dado este posible riesgo, se recomienda una vigilancia estrecha de los pacientes tratados con secukinumab.

 

Categoría: Toxicidad
A raíz del riesgo de malformaciones congénitas y de alteraciones neuropsiquiátricas asociado al uso de retinoides, la EMA ha recomendado actualizar las medidas para evitar su exposición durante el embarazo y las advertencias sobre sus efectos neuropsiquiátricos. En el último número del Butlletí de Farmacovigilància de Catalunya se revisa esta cuestión.

Con el fin de evitar su exposición durante la gestación, hay que asesorar detalladamente a la paciente sobre el riesgo de malformaciones congénitas, requerir el uso de métodos contraceptivos efectivos, comprobar de manera periódica la ausencia de embarazo y firmar un documento de reconocimiento de riesgo. Además, es preciso estar alerta al posible riesgo de depresión, ansiedad, alteraciones del humor y síntomas psicóticos en pacientes tratados. Por otra parte, estos fármacos también se han asociado a disfunción sexual, que en algunos casos era persistente a pesar de suspender el tratamiento.

Se recomienda, por tanto, reservar el tratamiento con retinoides orales sólo en caso de que sea absolutamente necesario.

 

Categoría: Toxicidad
Los fármacos anticolinérgicos se asocian a un mayor riesgo de demencia en personas de edad avanzada, hasta 20 años después de la exposición, según los resultados de un estudio de casos y controles (BMJ 2018;361:k1315).

En las personas de edad avanzada, los fármacos con actividad anticolinérgica se deben de utilizar con mucha precaución, porque pueden precipitar o agravar episodios de confusión. Por otra parte, la exposición crónica continuada a estos fármacos puede aumentar la incidencia de demencia y de enfermedad de Alzheimer (Butll Groc 2015;28:1-4).

A partir de la base de datos GPRD del Reino Unido, se emparejó a más de 40.000 adultos mayores con un diagnóstico de demencia con 283.933 controles sin demencia. Durante los 4-20 años antes del diagnóstico de demencia, un 35% de los casos y un 30% de los controles recibieron un fármaco con una elevada carga anticolinérgica cognitiva, como la amitriptilina o la paroxetina. Se observó que una elevada exposición a fármacos anticolinérgicos se asocia a un aumento del riesgo de demencia, sobre todo los antidepresivos, los antiespasmódicos urinarios y los fármacos para la enfermedad de Parkinson.

Según el editorial acompañante, en general se recomienda evitar los fármacos anticolinérgicos en personas de edad avanzada, y considerar medidas no farmacológicas o alternativas farmacológicas a los fármacos con más carga anticolinérgica (BMJ 2018;361:k1722).