Categoría: Eficacia
Los suplementos de vitamina D se asocian a una ligera reducción del riesgo de infección respiratoria aguda, según un metanálisis (BMJ 2017;356:i6583), aunque no se recomendaría en la mayoría de personas, según el editorial acompañante (BMJ 2017;356:j456).

La administración de suplementos de vitamina D es motivo de fuerte controversia, con argumentos a favor y en contra. En este metanálisis se analizaron los datos individuales de 25 ensayos clínicos controlados con placebo de suplementos de vitamina D2 o D3 en 11.000 pacientes. La incidencia de infección aguda de vías respiratorias fue inferior con los suplementos (40,3%) que con placebo (42.2%). Los efectos beneficiosos se limitaron a los participantes que tenían unos niveles basales de 25-hidroxivitamina D inferiores a 25 nmol/L, así como en los que no recibieron dosis en bolus. Los autores concluyen que los suplementos de vitamina D son seguros y protegen de la infección respiratoria aguda.

Sin embargo, los autores del editorial consideran que los resultados no son suficientemente aplicables a la población general y que el efecto clínicamente relevante sigue siendo incierto, y por tanto, probablemente no se debería cambiar la práctica clínica. Los datos actuales no apoyan el uso de suplementos de vitamina D para prevenir la enfermedad, excepto en personas con alto riesgo de osteomalacia (con niveles de 25-hidroxivitamina D inferiores a 25 nmol/L).

 

Categoría: Eficacia
El daclizumab es un anticuerpo monoclonal de administración parenteral recientemente autorizado para el tratamiento de la esclerosis múltiple. En el último número del boletín inglés Drug and Therapeutics Bulletin se revisan sus datos de eficacia y de toxicidad (Drug Ther Bull 2017;55:18-21).

En ensayos clínicos ha mostrado reducir la tasa de brotes en pacientes con esclerosis múltiple remitente recurrente frente a placebo e interferón beta-1a. Aunque no hay ensayos clínicos comparativos con natalizumab, fingolimod y alemtuzumab, la reducción de los brotes es de una magnitud similar a la observada con estos fármacos. No se conoce su eficacia para reducir la progresión de discapacidad a largo plazo. Se ha asociado a un aumento del riesgo de infección, alteraciones hepáticas y reacciones cutáneas, y no se puede excluir una relación causal con dos acontecimientos mortales.

Se concluye que, aunque el daclizumab reduce el número de brotes de la enfermedad frente al interferón, no se sabe si ofrece ventajas significativas de eficacia o de toxicidad sobre otros fármacos utilizados en la esclerosis múltiple. Los riesgos descritos son motivo de preocupación y requieren una vigilancia y seguimiento cuidadosos. Dadas estas incertidumbres, no está claro el lugar en terapéutica del daclizumab en la esclerosis múltiple.

 

Categoría: Toxicidad
En los últimos años, los avances en el tratamiento antineoplásico han alargado la supervivencia de los niños con cáncer, y cada vez se conocen más sus efectos adversos a largo plazo. En los supervivientes de un cáncer durante la infancia, la posibilidad de aparición de estos efectos adversos justifica que se siga una vigilancia especial hasta la edad adulta.

En el último número del butlletí de farmacovigilància de Catalunya se revisan los principales efectos adversos a largo plazo que hay que tener en cuenta para hacer un seguimiento en estos adultos, como la cardiotoxicidad por antraciclinas, las alteraciones de la fertilidad, los trastornos endocrinos, o las segundas neoplasias, entre otros (BFVC 2016;14:17-22).

El conocimiento de los efectos adversos tardíos de los tratamientos oncológicos en los niños puede ayudar a orientar la elección hacia los tratamientos menos perjudiciales a largo plazo, o a buscar los medios para poderlos prevenir.

 

Categoría: Eficacia
Dado el elevado número de pacientes tratados con anticoagulantes orales que deben ser sometidos a una intervención quirúrgica, a menudo se plantea la decisión de retirar o mantener el tratamiento antitrombótico en el período perioperatorio. Hasta ahora, las recomendaciones sugerían administrar terapia puente con heparina en los pacientes de alto riesgo trombótico y considerarla en los de riesgo trombótico moderado (según el riesgo hemorrágico de la intervención). Sin embargo, los resultados de estudios recientes y la aparición de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) plantea un cambio en el manejo perioperatorio.

El American College of Cardiology ha publicado un algoritmo de decisión de consenso para ayudar a guiar al médico en el manejo de la anticoagulación perioperatoria en pacientes con fibrilación auricular no valvular que están en tratamiento a largo plazo con anticoagulantes orales (J Am Coll Cardiol 2017; 9 de enero).

Entre las principales recomendaciones, destaca:

  • Cuando se decide interrumpir el tratamiento anticoagulante, hay que tener en cuenta el tipo de anticoagulante oral, el riesgo de sangrado del paciente y el riesgo hemorrágico de la intervención.
  • El tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) no se debe interrumpir en pacientes con bajo riesgo de hemorragia.
  • El uso de terapia puente con heparina sólo se debería considerar en pacientes tratados con AVK con alto riesgo de ictus o de embolia sistémica (CHA2DS2-VASc de 7-9 o ictus isquémico reciente), o bien con un ictus o embolia sistémica previa (3 meses o más) que no tienen un riesgo hemorrágico significativo durante la intervención.
  • En pacientes tratados con un ACOD que requieren interrumpir el tratamiento anticoagulante antes de la intervención, el número de dosis que se omite viene determinado por el aclaramiento de creatinina y el riesgo de hemorragia de la intervención. La terapia puente con heparina no está indicada en pacientes tratados con ACOD.
  • Antes de reiniciar el tratamiento anticoagulante oral, hay que asegurar una hemostasia completa. El tratamiento con AVK en general se puede reiniciar en 24 horas y la terapia puente con heparina (si está indicada) durante las 24-72 horas, según el riesgo de hemorragia postintervención. El tratamiento con ACOD no se debería reiniciar antes de 24-72 horas tras la intervención sin terapia puente según el riesgo de hemorragia postintervención (excepto si el paciente no puede tolerar la terapia oral).
  • El tratamiento con ACOD no se debe utilizar en caso de prótesis mecánica.

 

Categoría: Eficacia
En los niños menores de 2 años con una otitis media, el tratamiento antibiótico durante 5 días fue menos eficaz que el tratamiento durante 10 días, según los resultados de un ensayo clínico (NEJM 2016;375:2446-56).

Se aleatorizó a 520 niños de 6 a 23 meses con una otitis media aguda a recibir amoxicilina-ácido clavulánico durante 10 días o bien durante 5 días (seguidos de 5 días de placebo). Los niños tratados con antibiótico durante 5 días presentaron una mayor tasa de fracaso clínico (34%) que los tratados durante 10 días (16%). No se observaron diferencias de efectos adversos ni en la colonización nasal con bacterias resistentes entre los dos grupos.

Aunque una duración más corta permitiría reducir las resistencias, el riesgo de reacciones adversas y el coste, con los datos disponibles, en niños menores de 2 años parece razonable un tratamiento antibiótico durante 10 días. Se debería evaluar pautas cortas con otros antibióticos y en niños mayores (NEJM 2016;375:2492-93).

 

Categoría: Eficacia
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) no parecen prevenir la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) sintomática en pacientes sometidos a artroscopia de rodilla o inmovilización de la pierna, según los resultados de dos ensayos clínicos (NEJM 2016; 3 diciembre).

Es dos ensayos clínicos pragmáticos, aproximadamente 1.500 pacientes sometidos a artroscopia de rodilla y 1.500 con inmovilización de la pierna fueron aleatorizados a recibir una HBPM o sin anticoagulación. El grupo de artroscopia fue tratado durante 8 días tras la artroscopia, y el otro grupo durante todo el período de la inmovilización. Después de 3 meses, no se observaron diferencias significativas en las tasas de ETEV sintomática entre los tratados y los no tratados. La incidencia de hemorragia grave también fue similar. Los autores concluyen que la tromboprofilaxis de rutina con HBPM no es eficaz para prevenir la ETEV en todos los pacientes sometidos a artroscopia de rodilla o inmovilización de la pierna, aunque no se puede excluir que en algunos pacientes de alto riesgo podría ser eficaz.

 

Categoría: Eficacia
En los pacientes con una litiasis ureteral, el tratamiento con un bloqueador alfa-adrenérgico se asocia a una tasa elevada de resolución, según los resultados de un metanàlisis (BMJ 2016; 355:i6112).

Se incluyeron 55 ensayos clínicos con unos 600 pacientes con una litiasis ureteral que habían sido aleatorizados a un bloqueador alfa-adrenérgico, como tamsulosina, o bien placebo o sin tratamiento. Los pacientes tratados con un bloqueador alfa-adrenérgico presentaban una tasa de resolución de la litiasis de 76%, frente a 48% en el grupo control. Los autores calculan que se debería tratar a cuatro personas con un bloqueador alfa-adrenérgico para que un paciente se beneficiara del tratamiento. Los pacientes con piedras más grandes (≥5 mm) parecen beneficiarse más.

Según los autores, estos hallazgos sugieren que, dado el perfil de toxicidad y el amplio margen terapéutico de estos fármacos, en los pacientes con una litiasis ureteral susceptibles de tratamiento conservador, se debería considerar una pauta con un bloqueador alfa-adrenérgico, si no presentan contraindicaciones.

 

Categoría: Toxicidad
En pacientes de edad avanzada tratados con dabigatrán, el uso de simvastatina o lovastatina no aumenta el riesgo de ictus, pero aumenta el riesgo de hemorragia grave (CMAJ 2016;21 noviembre).

El dabigatrán es un sustrato de la glicoproteína P (gp-P) y su administración concomitante con un inhibidor de este transportador, como amiodarona, ketoconazol o verapamilo, puede aumentar las concentraciones plasmáticas de dabigatrán y el riesgo de hemorragia. Algunos estudios in vitro sugieren que algunas estatinas, como simvastatina o lovastatina, son inhibidores de la gp-P.

Se realizaron dos estudios de casos y controles anidados de base poblacional con pacientes de 66 años o más que habían iniciado tratamiento con dabigatrán entre mayo de 2012 y marzo de 2014. En el primer estudio, los casos eran pacientes con un ictus isquémico, y en el segundo, pacientes con una hemorragia grave. Todos los casos y los controles habían recibido una estatina en los 60 días previos. Entre 45.991 pacientes tratados con dabigatrán, se identificaron 397 casos con un ictus isquémico y 1.117 casos con una hemorragia grave. Tras ajustar por factores de confusión, el uso de simvastatina o lovastatina no aumentó el riesgo de ictus, pero se asoció a un aumento del riesgo de hemorragia grave, en comparación con otras estatinas.

 

Categoría: Toxicidad
El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) no se asocian a un aumento del riesgo de neumonía comunitaria tras ajustar por el riesgo basal de los pacientes, según sugieren los resultados de un estudio reciente (BMJ 2016;355:i5813).

En algunos metanálisis de estudios oservacionales, el uso de IBP se ha asociado a un incremento del riesgo de neumonía comunitaria (Butll Groc 2016;29;1-4).

En este estudio observacional, se identificó a 160.000 pacientes que habían iniciado tratamiento con un IBP a partir de una base de datos de registros del Reino Unido. Las tasas crudas de neumonía eran más altas en los pacientes tratados con IBP (76 casos por 1.000 años-persona) que en los controles no expuestos (30 casos por 1.000 años-persona). No obstante, en un análisis separado, en el que los pacientes servían como sus propios controles cuando no estaban expuestos a los IBP, la tasa de incidencia de neumonía era más elevada en los 30 días previos a la prescripción de un IBP que en los 30 días después (1,92 y 1,19, respectivamente). En otro análisis, en el que se ajustó por el riesgo de neumonía basal de los pacientes y por cambios en la incidencia de neumonía en el tiempo, el riesgo relativo de neumonía disminuyó al año después de iniciar el IBP.

Los autores concluyen que la asociación entre el uso de IBP y el riesgo de neumonía comunitaria es probable que se deba exclusivamente a factores de confusión. Los pacientes tratados con IBP tienen un riesgo basal de neumonía comunitaria antes de recibir una prescripción de un IBP. Por tanto, las características de los pacientes, su comorbididad y la gravedad de la enfermedad gastroesofágica (reflujo) fueron probablemente los principales factores contributivos del aumento del riesgo.

 

Categoría: Eficacia
En pacientes con diabetes que han recibido un stent con fármaco activo, el tratamiento antiagregante doble prolongado se asocia a n riesgo mayor de hemorragia que el tratamiento a corto plazo, sin efectos beneficiosos aparentes sobre los resultados cardiovasculares, según un metanálisis (BMJ 2016;355:i5483).

En varios metanálisis se ha examinado la duración óptima del tratamiento antiagregante plaquetario doble (TerapICS 2016; núm. 10). En un nuevo metanálisis se evaluaron los datos de seis ensayos clínicos con unos 11.500 pacientes aleatorizados a un tratamiento antiagregante doble corto (3–6 meses) o largo (12 meses o más) tras la colocación de un stent coronario. Un tercio de los pacientes tenían diabetes. La tasa de acontecimientos cardiovasculares mayores al año no fue diferente entre el tratamiento corto y el largo, ni en pacientes con diabetes ni sin diabetes. No obstante, el tratamiento prolongado se asoció a un riesgo más elevado de hemorragia mayor o menor en pacientes con diabetes (2,1%) que entre los pacientes que recibieron un tratamiento corto (1,1%).

Según el editorial acompañante, los resultados de este estudio destacan que la diabetes no requiere necesariamente una duración más larga del tratamiento antiagregante doble ya que, además, se puede asociar a más efectos adversos (BMJ 2016;355:i5730).