Categoría: Eficacia
Dado el elevado número de pacientes tratados con anticoagulantes orales que deben ser sometidos a una intervención quirúrgica, a menudo se plantea la decisión de retirar o mantener el tratamiento antitrombótico en el período perioperatorio. Hasta ahora, las recomendaciones sugerían administrar terapia puente con heparina en los pacientes de alto riesgo trombótico y considerarla en los de riesgo trombótico moderado (según el riesgo hemorrágico de la intervención). Sin embargo, los resultados de estudios recientes y la aparición de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) plantea un cambio en el manejo perioperatorio.

El American College of Cardiology ha publicado un algoritmo de decisión de consenso para ayudar a guiar al médico en el manejo de la anticoagulación perioperatoria en pacientes con fibrilación auricular no valvular que están en tratamiento a largo plazo con anticoagulantes orales (J Am Coll Cardiol 2017; 9 de enero).

Entre las principales recomendaciones, destaca:

  • Cuando se decide interrumpir el tratamiento anticoagulante, hay que tener en cuenta el tipo de anticoagulante oral, el riesgo de sangrado del paciente y el riesgo hemorrágico de la intervención.
  • El tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) no se debe interrumpir en pacientes con bajo riesgo de hemorragia.
  • El uso de terapia puente con heparina sólo se debería considerar en pacientes tratados con AVK con alto riesgo de ictus o de embolia sistémica (CHA2DS2-VASc de 7-9 o ictus isquémico reciente), o bien con un ictus o embolia sistémica previa (3 meses o más) que no tienen un riesgo hemorrágico significativo durante la intervención.
  • En pacientes tratados con un ACOD que requieren interrumpir el tratamiento anticoagulante antes de la intervención, el número de dosis que se omite viene determinado por el aclaramiento de creatinina y el riesgo de hemorragia de la intervención. La terapia puente con heparina no está indicada en pacientes tratados con ACOD.
  • Antes de reiniciar el tratamiento anticoagulante oral, hay que asegurar una hemostasia completa. El tratamiento con AVK en general se puede reiniciar en 24 horas y la terapia puente con heparina (si está indicada) durante las 24-72 horas, según el riesgo de hemorragia postintervención. El tratamiento con ACOD no se debería reiniciar antes de 24-72 horas tras la intervención sin terapia puente según el riesgo de hemorragia postintervención (excepto si el paciente no puede tolerar la terapia oral).
  • El tratamiento con ACOD no se debe utilizar en caso de prótesis mecánica.

 

Categoría: Eficacia
En los niños menores de 2 años con una otitis media, el tratamiento antibiótico durante 5 días fue menos eficaz que el tratamiento durante 10 días, según los resultados de un ensayo clínico (NEJM 2016;375:2446-56).

Se aleatorizó a 520 niños de 6 a 23 meses con una otitis media aguda a recibir amoxicilina-ácido clavulánico durante 10 días o bien durante 5 días (seguidos de 5 días de placebo). Los niños tratados con antibiótico durante 5 días presentaron una mayor tasa de fracaso clínico (34%) que los tratados durante 10 días (16%). No se observaron diferencias de efectos adversos ni en la colonización nasal con bacterias resistentes entre los dos grupos.

Aunque una duración más corta permitiría reducir las resistencias, el riesgo de reacciones adversas y el coste, con los datos disponibles, en niños menores de 2 años parece razonable un tratamiento antibiótico durante 10 días. Se debería evaluar pautas cortas con otros antibióticos y en niños mayores (NEJM 2016;375:2492-93).

 

Categoría: Eficacia
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) no parecen prevenir la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) sintomática en pacientes sometidos a artroscopia de rodilla o inmovilización de la pierna, según los resultados de dos ensayos clínicos (NEJM 2016; 3 diciembre).

Es dos ensayos clínicos pragmáticos, aproximadamente 1.500 pacientes sometidos a artroscopia de rodilla y 1.500 con inmovilización de la pierna fueron aleatorizados a recibir una HBPM o sin anticoagulación. El grupo de artroscopia fue tratado durante 8 días tras la artroscopia, y el otro grupo durante todo el período de la inmovilización. Después de 3 meses, no se observaron diferencias significativas en las tasas de ETEV sintomática entre los tratados y los no tratados. La incidencia de hemorragia grave también fue similar. Los autores concluyen que la tromboprofilaxis de rutina con HBPM no es eficaz para prevenir la ETEV en todos los pacientes sometidos a artroscopia de rodilla o inmovilización de la pierna, aunque no se puede excluir que en algunos pacientes de alto riesgo podría ser eficaz.

 

Categoría: Eficacia
En los pacientes con una litiasis ureteral, el tratamiento con un bloqueador alfa-adrenérgico se asocia a una tasa elevada de resolución, según los resultados de un metanàlisis (BMJ 2016; 355:i6112).

Se incluyeron 55 ensayos clínicos con unos 600 pacientes con una litiasis ureteral que habían sido aleatorizados a un bloqueador alfa-adrenérgico, como tamsulosina, o bien placebo o sin tratamiento. Los pacientes tratados con un bloqueador alfa-adrenérgico presentaban una tasa de resolución de la litiasis de 76%, frente a 48% en el grupo control. Los autores calculan que se debería tratar a cuatro personas con un bloqueador alfa-adrenérgico para que un paciente se beneficiara del tratamiento. Los pacientes con piedras más grandes (≥5 mm) parecen beneficiarse más.

Según los autores, estos hallazgos sugieren que, dado el perfil de toxicidad y el amplio margen terapéutico de estos fármacos, en los pacientes con una litiasis ureteral susceptibles de tratamiento conservador, se debería considerar una pauta con un bloqueador alfa-adrenérgico, si no presentan contraindicaciones.

 

Categoría: Toxicidad
En pacientes de edad avanzada tratados con dabigatrán, el uso de simvastatina o lovastatina no aumenta el riesgo de ictus, pero aumenta el riesgo de hemorragia grave (CMAJ 2016;21 noviembre).

El dabigatrán es un sustrato de la glicoproteína P (gp-P) y su administración concomitante con un inhibidor de este transportador, como amiodarona, ketoconazol o verapamilo, puede aumentar las concentraciones plasmáticas de dabigatrán y el riesgo de hemorragia. Algunos estudios in vitro sugieren que algunas estatinas, como simvastatina o lovastatina, son inhibidores de la gp-P.

Se realizaron dos estudios de casos y controles anidados de base poblacional con pacientes de 66 años o más que habían iniciado tratamiento con dabigatrán entre mayo de 2012 y marzo de 2014. En el primer estudio, los casos eran pacientes con un ictus isquémico, y en el segundo, pacientes con una hemorragia grave. Todos los casos y los controles habían recibido una estatina en los 60 días previos. Entre 45.991 pacientes tratados con dabigatrán, se identificaron 397 casos con un ictus isquémico y 1.117 casos con una hemorragia grave. Tras ajustar por factores de confusión, el uso de simvastatina o lovastatina no aumentó el riesgo de ictus, pero se asoció a un aumento del riesgo de hemorragia grave, en comparación con otras estatinas.

 

Categoría: Toxicidad
El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) no se asocian a un aumento del riesgo de neumonía comunitaria tras ajustar por el riesgo basal de los pacientes, según sugieren los resultados de un estudio reciente (BMJ 2016;355:i5813).

En algunos metanálisis de estudios oservacionales, el uso de IBP se ha asociado a un incremento del riesgo de neumonía comunitaria (Butll Groc 2016;29;1-4).

En este estudio observacional, se identificó a 160.000 pacientes que habían iniciado tratamiento con un IBP a partir de una base de datos de registros del Reino Unido. Las tasas crudas de neumonía eran más altas en los pacientes tratados con IBP (76 casos por 1.000 años-persona) que en los controles no expuestos (30 casos por 1.000 años-persona). No obstante, en un análisis separado, en el que los pacientes servían como sus propios controles cuando no estaban expuestos a los IBP, la tasa de incidencia de neumonía era más elevada en los 30 días previos a la prescripción de un IBP que en los 30 días después (1,92 y 1,19, respectivamente). En otro análisis, en el que se ajustó por el riesgo de neumonía basal de los pacientes y por cambios en la incidencia de neumonía en el tiempo, el riesgo relativo de neumonía disminuyó al año después de iniciar el IBP.

Los autores concluyen que la asociación entre el uso de IBP y el riesgo de neumonía comunitaria es probable que se deba exclusivamente a factores de confusión. Los pacientes tratados con IBP tienen un riesgo basal de neumonía comunitaria antes de recibir una prescripción de un IBP. Por tanto, las características de los pacientes, su comorbididad y la gravedad de la enfermedad gastroesofágica (reflujo) fueron probablemente los principales factores contributivos del aumento del riesgo.

 

Categoría: Eficacia
En pacientes con diabetes que han recibido un stent con fármaco activo, el tratamiento antiagregante doble prolongado se asocia a n riesgo mayor de hemorragia que el tratamiento a corto plazo, sin efectos beneficiosos aparentes sobre los resultados cardiovasculares, según un metanálisis (BMJ 2016;355:i5483).

En varios metanálisis se ha examinado la duración óptima del tratamiento antiagregante plaquetario doble (TerapICS 2016; núm. 10). En un nuevo metanálisis se evaluaron los datos de seis ensayos clínicos con unos 11.500 pacientes aleatorizados a un tratamiento antiagregante doble corto (3–6 meses) o largo (12 meses o más) tras la colocación de un stent coronario. Un tercio de los pacientes tenían diabetes. La tasa de acontecimientos cardiovasculares mayores al año no fue diferente entre el tratamiento corto y el largo, ni en pacientes con diabetes ni sin diabetes. No obstante, el tratamiento prolongado se asoció a un riesgo más elevado de hemorragia mayor o menor en pacientes con diabetes (2,1%) que entre los pacientes que recibieron un tratamiento corto (1,1%).

Según el editorial acompañante, los resultados de este estudio destacan que la diabetes no requiere necesariamente una duración más larga del tratamiento antiagregante doble ya que, además, se puede asociar a más efectos adversos (BMJ 2016;355:i5730).

 

Categoría: Eficacia
Ni amitriptilina ni topiramato se han mostrado mejor que placebo para prevenir la cefalea en niños de 8 a 17 años con migraña, según los resultados de un ensayo clínico (NEJM 2016; 27 octubre).

Un total de 361 niños fueron aleatorizados a recibir amitriptilina (1 mg/kg al día), topiramato (2 mg/kg al día), o bien placebo durante 24 semanas. El ensayo fue detenido manera precoz por falta de eficacia. Los resultados de la variable principal (un 50% o más de reducción relativa en el número de días con cefalea) fue similar entre los grupos de amitriptilina, topiramato, y placebo (52%, 55% i 61%, respectivamente). Tampoco hubo diferencias significativas en el cambio de la discapacidad relacionada con la cefalea, el cambio en el número de días con cefalea, ni en la incidencia de efectos adversos graves. No obstante, algunos efectos adversos fueron más frecuentes con los tratamientos activos que con placebo, como la parestesia o la pérdida de peso con topiramato, y la fatiga y la boca seca con amitriptilina.

 

Categoría: Eficacia
Los resultados de un metanálisis apoyan las recientes recomendaciones de ampliar el uso prenatal de corticoides a partir de las 34 semanas de gestación o más tarde a las mujeres con amenaza de parto prematuro, así como en las gestantes con una cesárea programada (BMJ 2016;355:i5044)

Se incluyeron seis ensayos clínicos comparativos entre la administración prenatal de corticoides y placebo o sin tratamiento en unas 5.700 mujeres gestantes de 34 semanas de gestación o más. Entre las gestantes en las que se esperaba el parto entre las 34 y las 37 semanas, el uso de corticoides durante este período se asoció a una reducción del riesgo de síndrome de dificultad respiratoria grave (riesgo relativo de 0,60) y de taquipnea transitoria del neonato (RR=0,72).

Entre las mujeres con una cesárea programada a las 37 semanas o más, la administración de corticoides 48 horas antes del parto se asoció a una reducción significativa del riesgo de numerosas variables, como síndrome de dificultad respiratoria leve o moderada, taquipnea transitoria neonatal y ventilación mecánica. Los corticoides también se asociaron a una puntuación de Apgar más alta.

Los autores concluyen que se puede considerar la administración de una única tanda de corticoides en mujeres con riesgo de parto prematuro inminente entre las 34 y las 36 semanas de gestación, así como en las mujeres con una cesárea programada a partir de las 37 semanas.

 

Categoría: Toxicidad
Los AINE se asocian a un aumento del riesgo de ingreso por insuficiencia cardíaca, y la magnitud varía según el fármaco y la dosis, según los resultados de un estudio de casos y controles anidado (BMJ 2016;354:i4857).

En varios estudios se ha observado que el uso de AINE incrementa el riesgo de ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca (Butll Groc 2001;14:1-2).

A partir de cinco bases de datos de salud de cuatro países europeos, se identificaron unos 7,7 millones de adultos que iniciaban un tratamiento con AINE entre 2000 y 2010. Los 92.000 pacientes ingresados por una insuficiencia cardíaca fueron apareados con controles no ingresados por una insuficiencia cardíaca. El uso actual de cualquier AINE se asoció a un aumento del 19% del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca. De más a menos riesgo, ketorolac (OR=1,83), indometacina (1,51), piroxicam (1,27), diclofenac (1,19), ibuprofeno (1,18) y naproxeno (1,16). Los resultados fueron significativos independientemente de su antecedente de insuficiencia cardíaca. Dosis más altas se asociaron a más riesgo.

Dado el elevado consumo de AINE, incluso un pequeño incremento del riesgo cardiovascular puede tener un impacto de salud pública importante. Según el editorial acompañante, es necesaria una política más restringida de las autoridades reguladoras sobre la disponibilidad de los AINE y de los requisitos para los profesionales sanitarios que aconsejan sobre su uso y los posibles riesgos (BMJ 2016;354: 28 septiembre).