Categoría: Toxicidad
Diversos medicamentos pueden tener efectos sobre la función sexual, como antihipertensivos, antidepresivos, antipsicóticos, contraceptivos y fármacos para la hiperplasia de próstata, entre otros. En el último número del boletín de Farmacovigilancia de Catalunya, se revisa esta cuestión (BFVC 2015;13:5-8).

También se alerta del riesgo de cetoacidosis en pacientes tratados con gliflozinas, antidiabéticos inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2).

 

Categoría: Toxicidad
El uso de inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4) para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 puede causar artralgia grave, según ha alertado la FDA, y se ha añadido este riesgo en las fichas técnicas de sitagliptina, saxagliptina, linagliptina y alogliptina (la vildagliptina no está comercializada en Estados Unidos).

Desde octubre de 2006 a diciembre de 2013, la FDA ha identificado 33 casos de artralgia grave en pacientes tratados con gliptinas en su base de datos AERS (Adverse Event Reporting System). El dolor articular en cualquier sitio comenzaba desde un día a años después de iniciar el tratamiento, y 10 pacientes requirieron ingreso hospitalario a causa del dolor incapacitante. Generalmente, el dolor desaparece en menos de un mes, tras suspender el medicamento.

 

Categoría: Toxicidad
La aplicación incorrecta de ingenol en gel (Picato), utilizado para el tratamiento de la queratosis actínica, se ha asociado a reacciones alérgicas graves y herpes zóster y se incluirá esta advertencia en la ficha técnica, según ha anunciado la FDA.

En ensayos clínicos en pacientes con queratosis actínica, la aplicación de ingenol una vez al día durante 2 o 3 días hizo desaparecer las lesiones visibles en un 30-40% de los pacientes (frente a menos de un 5% con el excipiente), pero tras un año se produjo una recurrencia en la zona tratada en uno de cada dos pacientes. No se conoce su efecto sobre la frecuencia de neoplasias y es muy irritante de la piel y en caso de contacto con los ojos (Rev Prescrire 2014;34:406-10).

Después de algunos casos notificados de lesiones oculares y reacciones cutáneas graves (como anafilaxia, erupción, herpes), se incluirán recomendaciones más detalladas sobre el uso correcto del gel en el prospecto. No se debe utilizar cerca de los ojos, labios o boca, se recomienda usarlo para tratar un área cutánea a la vez y la zona tratada debe ser inferior a 25 cm2, hay que utilizar un nuevo tubo para cada día de tratamiento, y lavarse bien las manos con agua y jabón tras su uso para evitar la exposición accidental.

 

Categoría: Toxicidad
El uso de pioglitazona no parece aumentar el riesgo de cáncer de vejiga, pero podría incrementar el riesgo de otras neoplasias, según los resultados de un estudio prospectivo (JAMA; 2015;314(3):265-277).

El uso de pioglitazona se ha relacionado con un aumento del riesgo de cáncer de vejiga. En el ensayo PROactive se observó un aumento no significativo del número de neoplasias de vejiga entre los pacientes tratados, aunque un reanálisis posterior reveló que la diferencia era significativa. En 2011 se anunció la suspensión de comercialización de la pioglitazona en Francia, y en 2012 varios estudios y un metanálisis de ensayos clínicos y de estudios observacionales sugirieron un aumento del riesgo de cáncer de vejiga en pacientes diabéticos tratados con pioglitazona (noticia octubre 2012).

Se ha publicado un estudio a partir de un análisis de cohortes con 193.099 pacientes con cáncer de vejiga y de 464 casos y 464 controles para evaluar la relación entre el uso de pioglitazona y el riesgo de cáncer de vejiga, y de otra cohorte de 236.507 pacientes para evaluar el riesgo de otras 10 neoplasias. Durante el seguimiento de unos 7 años, la incidencia de cáncer de vejiga fue más elevada en pacientes que habían recibido pioglitazona que en los no tratados (89,8 y 75,9 por 100.000 años-persona, respectivamente), pero la diferencia no era significativa tras ajustar por factores de confusión. En comparación con la no utilización, el uso de pioglitazona se asoció a un aumento del riesgo de cáncer de próstata (453,3 y 449,3 por 100.000 años-persona, respectivamente) y de cáncer pancreático (81,1 i 48,4 años-persona, respectivamente). No se observó asociación con otras ocho tipos de neoplasias evaluadas.

A pesar de estos resultados, no se puede excluir un pequeño incremento del riesgo de cáncer de vejiga con el uso de pioglitazona, y se debería confirmar el exceso de riesgo de cáncer pancreático y de próstata en otros estudios (JAMA 2015;314(3):233-34).

 

Categoría: Toxicidad
El uso concomitante de antidepresivos y AINE puede aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal, según los resultados de un estudio retrospectivo (BMJ 2015;351:h3517).

Dado que tanto los AINE como los antidepresivos, sobre todo los ISRS, pueden aumentar el riesgo de hemorragia anormal, a partir de la base de datos del sistema nacional de salud de Corea se evaluaron los ingresos hospitalarios y las prescripciones de más de 4 millones de pacientes que habían recibido antidepresivos por primera vez entre 2009 y 2013.

Los pacientes que habían recibido un antidepresivo y un AINE a la vez tenían más riesgo de hemorragia intracraneal en los 30 días siguientes al inicio del tratamiento combinado, en comparación con el tratamiento antidepresivo solo (5,7 frente a 1,6 acontecimientos por 1.000 años-persona).

Quedan cuestiones por resolver, como el riesgo de hemorragia intracraneal asociado a estos fármacos por separado, los riesgos a largo plazo del tratamiento combinado, o la extrapolación de los resultados a otras poblaciones. A pesar de las limitaciones del estudio, estos hallazgos son preocupantes, porque las situaciones que requieren un AINE y un antipdepresivo son muy frecuentes. Por tanto, hay que extremar las precauciones y la vigilancia cuando se prescriben ambos grupos de fármacos de manera concomitante (BMJ 2015;351:h3745).

 

Categoría: Eficacia
Tras un primer episodio de tromboembolismo pulmonar (TEP) no provocado, los pacientes en tratamiento anticoagulante oral prolongado tienen menos recurrencias, pero sólo mientras se mantiene el tratamiento anticoagulante, según los resultados de un ensayo clínico (JAMA 2015;314:31-40).

La duración del tratamiento anticoagulante del tromboembolismo venoso es controvertida, porque no se dispone de herramientas fiables para la valoración individual del riesgo de recurrencia. Se ha sugerido que la determinación de los niveles de D-dímero al mes de finalizar la anticoagulación podría ser útil para decidir ampliar el período de tratamiento anticoagulante en pacientes de bajo riesgo hemorrágico. Los resultados de un estudio reciente sugieren que para la mayoría de pacientes, un D-dímer negativo tras suspender la anticoagulación no confiere un riesgo bastante bajo para apoyar suspender la anticoagulación (noticia enero 2015).

En este ensayo, 371 pacientes que habían sufrido un primer episodio de TEP sin una causa evidente y que habían tomado un anticoagulante antagonista de la vitamina K durante 6 meses fueron aleatorizados a recibir warfarina o bien placebo durante 18 meses. Durante el período de tratamiento, la variable principal combinada de tromboembolismo recurrente o hemorragia grave fue significativamente menor en el grupo tratado con warfarina (3,3%) que con placebo (13,5%). Durante el período completo de seguimiento de 42 meses, sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre los dos grupos (21% con warfarina y 24% con placebo).

 

Categoría: Toxicidad
Varias agencias reguladoras han alertado recientemente del riesgo de bradicardia grave y bloqueo cardíaco en pacientes tratados con amiodarona que habían iniciado tratamiento para la hepatitis C con la combinación a dosis fijas de sofosbuvir y ledipasvir, o con la combinación de sofosbuvir y otro antivírico de acción directa (daclatasvir o simeprevir). En el último número del butlletí de Farmacovigilancia de Cataluña, se revisa esta cuestión (BFVC 2015;13:5-8).

También se alerta de algunos casos notificados de dermatitis exfoliativa en pacientes tratados con ustekinumab para la psoriasis, así como las medidas para minimizar el riesgo arritmogénico de la hidroxizina, las nuevas restricciones de uso de la codeína en niños, o los riesgos de la pomalidomida en el mieloma múltiple, entre otros.

 

Categoría: Toxicidad
Hace tres años se publicó un estudio francés de calidad y rigor metodológico que mostraba que el uso crónico de benzodiacepinas y otros hipnosedantes incrementa el riesgo de demencia (BMJ 2012;345:e6231). En 2014 se publicó un segundo estudio, en 1.796 pacientes con demencia y 7.184 controles, en el que se confirmó este hallazgo y además se demostró una relación dosis-respuesta (BMJ 2014;349:g5205). Recientemente otro estudio realizado en EEUU, sobre 3.434 pacientes, ha mostrado un incremento del riesgo asociado a fármacos anticolinérgicos, de manera proporcional a la dosis y la duración del tratamiento (JAMA Intern Med 2015;175:401-07).

En un estudio recientemente publicado se ha registrado una fuerte asociación entre el inicio del tratamiento con una estatina y episodios de pérdida de memoria (JAMA Intern Med 2015; 8 junio).

Hay que tener en cuenta que las estatinas pocas veces son un tratamiento esencial, se puede prescindir de ellas, porque su efecto beneficioso es puramente marginal; tratando a 345 hombres con un riesgo cardiovascular 5 años de 7,5% se evita un caso de IAM, pero se producen 3 casos de miopatía grave y 2 de hepatitis (Butll Groc 2013;26:13-16). Tampoco ningún fármaco anticolinérgico suele ser esencial: los antidepresivos tricíclicos pueden ser sustituidos por otros fármacos si se considera que son realmente necesarios, los antihistamínicos son prescindibles o se pueden tomar dosis más bajas y los anticolinérgicos para la incontinencia urinaria tienen una eficacia muy modesta en el mejor de los casos (Butll Groc 2015;28:1-4).

Antes de diagnosticar una demencia, se recomienda una revisión y retirada ordenada de la medicación que la puede producir. La retirada de estos medicamentos mejora francamente el estado del paciente en la gran mayoría de los casos.

 

Categoría: Toxicidad
El riesgo absoluto de hipertensión pulmonar persistente en el neonato tras el uso materno de antidepresivos ISRS al final de la gestación es pequeño, según los resultados de un estudio observacional (JAMA Intern Med 2015;313: 2142-51).

En 2014, los resultados de una revisión de siete estudios observacionales mostraron que el uso de ISRS al final de la gestación (a partir de las 20 semanas o más tarde) se asocia a más del doble de riesgo (OR=2,5), que podría no explicarse por factores de confusión (noticia enero 2014). Los autores concluían que, aunque la asociación es significativa, el riesgo absoluto es bajo.

A partir de una base de datos de Medicaid, se evaluaron casi 3,8 millones de gestaciones. Un 3,4% de las mujeres habían recibido una prescripción de un antidepresivo ISRS (2,7%) o un antidepresivo no ISRS (0,7%) durante los 90 días antes del parto. En un análisis restringido de 740.000 mujeres con diagnóstico de depresión, la hipertensión pulmonar persistente se produjo en aproximadamente 34 por cada 10.000 neonatos expuestos a un antidepresivo ISRS o no ISRS, en comparación con 25 por 10.000 neonatos no expuestos. En un análisis ajustado limitado a la hipertensión pulmonar primaria, sólo la exposición a ISRS se asoció a un incremento pequeño pero significativo del riesgo (OR=1,28).

Hay que considerar el uso de ISRS durante la gestación cuando estén claramente indicados, a la dosis mínima eficaz y valorar la posibilidad de reducirla de manera gradual al final. Por otro lado, hay que tener en cuenta la posibilidad de complicaciones neonatales y maternas debidas tanto a los fármacos como a la depresión no tratada.

 

Categoría: Eficacia
En pacientes tratados con anticoagulantes para la prevención secundaria de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), la terapia puente durante la interrupción del tratamiento anticoagulante por una intervención quirúrgica se asocia a un aumento del riesgo de hemorragia, según los resultados de un estudio reciente (JAMA Intern Med 2015; 26 mayo).

A partir de una gran base de datos administrativa se identificaron 1.812 intervenciones en 1.178 pacientes tratados con warfarina por una ETEV que suspendieron su uso durante el período perioperatorio. Se registró la terapia puente y se evaluaron los acontecimientos hemorrágicos y trombóticos que se producían durante los 30 días de la intervención. Según la guía de la ACCP, la mayoría de pacientes (79%) fueron considerados de bajo riesgo de recurrencia en el momento de suspender el tratamiento con warfarina.

Aproximadamente un tercio de los pacientes de riesgo bajo o intermedio recibieron terapia puente, y menos de dos tercios de los de alto riesgo la recibieron. Un 2,7% de los pacientes con terapia puente presentaron hemorragia clínicamente relevante, frente a 0,2% de los que no la recibieron. Tres pacientes (0,2%) sin terapia puente presentaron ETEV recurrente. Ninguno de los 21 pacientes de alto riesgo y uno de los 215 de riesgo intermedio sin terapia puente presentó ETEV.

Algunas limitaciones del estudio incluyen la falta de discriminación entre la dosis terapéutica y la profiláctica de la terapia puente, así como la ausencia de información del tiempo de retirada y de reinicio de la anticoagulación. Según el editorial acompañante, no obstante, estos resultados plantean dudas de que la estratificación actual de riesgo de la ACCP identifique a los pacientes con un riesgo suficientemente elevado de trombosis que justifique la terapia puente con dosis terapéuticas, y probablemente debería ser revisada (JAMA Intern Med 2015; 26 mayo).