Categoría: Mercado
Sovaldi (sofosbuvir) es un medicamento extraordinario, no por su interés clínico sino por su precio. Así comienza el editorial del número de octubre de la revista Prescrire, titulado “espiral mortífero”. Este precio no tiene nada que ver con el coste de producción del fármaco, ni con su coste de investigación; se debe principalmente a la especulación financiera y al enriquecimiento personal excesivo.

Se revisan también los datos sobre la eficacia y los riesgos del sofosbuvir en la hepatitis C (Rev Prescrire 2014;34:726-32), y sobre el estado actual de conocimiento del tratamiento de la hepatitis C (Rev Prescrire 2014;34:757-65).

“Hay que impulsar nuevas formas de financiación de la investigación de medicamentos que no alienten la codicia, sino que remuneren adecuadamente los costes reales de la investigación, orientada a las necesidades prioritarias, y recompensen los verdaderos avances terapéuticos.”

 

Categoría: Eficacia
En general, no hay diferencias significativas de eficacia y toxicidad de las diferentes pautas de tratamiento anticoagulante para la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) aguda, según sugieren los resultados de un metanálisis, pero algunas consideraciones individuales de cada paciente pueden determinar su elección (JAMA 2014;312:1122-35).

A pesar de los numerosos tratamientos anticoagulantes disponibles para el tratamiento de la ETEV aguda, no se han publicado ensayos clínicos comparativos entre ellos. En este metánàlisis es comparó los resultados clínicos y la toxicidad de los diferentes tratamientos anticoagulantes. Las ocho pautas de anticoagulación comparadas fueron heparina no fraccionada (HNF), heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux en combinación con antagonistas de la vitamina K (AVK), HBPM con dabigatrán o edoxabán, rivaroxabán, apixabán, y HBPM sola. De 45 artículos (con unos 45.000 pacientes) analizados, en 22 se comparó la combinación de HNF-AVK con HBPM-AVK.

Durante un seguimiento medio de 3 meses, la proporción de pacientes que presentaron una recurrencia fue más alta con la combinación de HNF-AVK que con la de HBPM-AVK. El riesgo de hemorragia grave fue inferior con rivaroxabán (0,49%) y apixabán (0,28%) que con HBPM-AVK (0,89%). El riesgo de hemorragia con todas las demás pautas de tratamiento fue similar a la HBPM-AVK.

 

Categoría: Eficacia
En el último número del Drug Ther Bull se revisan los datos sobre el dimetilfumarato para el tratamiento de la esclerosis múltiple remitente recurrente (Drug Ther Bull 2014; septiembre).

El dimetilfumarato es el tercer fármaco por vía oral aprobado en la esclerosis múltiple, después del fingolimod y la teriflunomida. En comparación con placebo, ha mostrado reducir la tasa de recurrencia anual en unos 0,2 brotes por año, pero sus efectos sobre la progresión de la discapacidad son inciertos. No se conocen la eficacia y la tolerabilidad relativa del dimetilfumarato en comparación con otros fármacos. Los principales efectos adversos son sofocos y trastornos gastrointestinales. Se ha descrito una reducción del número de linfocitos y se recomienda una vigilancia del recuento de células hemáticas, así como de la función hepática y renal. Faltan datos sobre su toxicidad a largo plazo.

 

Categoría: Eficacia
En un artículo de perspectiva reciente se examina la evolución del tratamiento de la insuficiencia cardíaca en los últimos 28 años, desde la introducción del tratamiento vasodilatador en 1986 hasta la publicación reciente del ensayo PARADIGM-HF, con el fármaco experimental LCZ696 (un inhibidor de la angiotensina y la neprilisina, que incluye una combinación de valsartán y sacubitril) (NEJM 2014; 3 septiembre).

En el mismo artículo se puede consultar un cronograma interactivo de los 26 ensayos clínicos sobre insuficiencia cardíaca publicados en la revista con los principales hallazgos (cronograma interactivo).

 

Categoría: Eficacia
La glicoproteína P está presente en muchos órganos y puede tener efectos importantes sobre la absorción, distribución y eliminación de fármacos. En el último número del boletín Australian Prescriber se revisa su papel en las interacciones farmacológicas (Aust Prescr 2014;37:137-9).

La rifampicina es un inductor de la glicoproteína P y puede reducir la biodisponibilidad de algunos fármacos. Los inhibidores de la glicoproteína P, como el verapamilo, aumentan la biodisponibilidad de fármacos susceptibles. Diversos fármacos, como los bloqueadores de los canales de calcio, ciclosporina, dabigatrán, digoxina, eritromicina, loperamida, inhibidores de la proteasa y tacrolimus, son substratos de la glicoproteína P.

Una depresión respiratoria (por la administración concomitante de loperamida y verapamilo), la reducción de la eficacia de un inhibidor de la proteasa en la infeccióo por VIH, el rechazo del trasplante o una hemorragia en un paciente tratado con dabigatrán, son posibles consecuencias de estas interacciones.

Es preciso conocer las posibles interacciones farmacológicas relacionadas con el transportador, sobre todo en los pacientes de riesgo, para poder garantizar un tratamiento seguro y eficaz.

 

Categoría: Eficacia
La trombólisis dirigida por catéter (TDC), añadida al tratamiento anticoagulante en algunos pacientes con trombosis venosa profunda (TVP), no ofrece ningún efecto beneficioso adicional y se asocia a riesgos importantes, según los resultados de un estudio observacional (JAMA Intern Med 2014; 21 julio).

Los datos sobre la eficacia de la TDC son controvertidas, a causa de la preocupación sobre su seguridad y complexidad, y así lo reflejan las guías.

Se analizaron los datos de más de 90.000 pacientes ingresados por TVP, 3.649 de los cuales (4%) habían recibido TDC junto con anticoagulación. No se observaron diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria entre los pacientes con TDC y los controles apareados que recibieron sólo anticoagulación. Los pacientes tratados con TDC, sin embargo, presentaron unas tasas más elevadas de TEP (18% vs 11%), hemorragia intracraneal (0,9% vs 0,3%) y colocación de filtro de vena cava (35% vs 16%). La estancia media en el hospital y los costes también fueron más elevados en el grupo de TDC. Los autores consideran que se necesitan ensayos clínicos para evaluar el efecto de la TDC sobre la mortalidad o el síndrome posttrombótico.

 

Categoría: Mercado
Así se titula un artículo de análisis y reflexión sobre la prevención de la diabetes y los riesgos del sobrediagnóstico y su tratamiento (BMJ 2014;349:g4485).

Aunque el concepto de prevención farmacológica de la diabetes en personas con alteración de la tolerancia a la glucosa es atractivo para laboratorios, no hay pruebas de un efecto beneficioso a largo plazo y se puede asociar a riesgos. Según los resultados del estudio DREAM, por ejemplo, el tratamiento con rosiglitazona durante 3 años retrasaba el desarrollo de diabetes en 14 de cada 100 personas. Esto significa que 86 de cada 100 personas sanas que no desarrollarían diabetes en tres años tomarían un fármaco que causa insuficiencia cardíaca y fracturas y puede aumentar el riesgo cardiovascular (Lancet 2006;368:1096-105).

La prediabetes se podría definir como un factor de riesgo de desarrollar otro factor de riesgo; un diagnóstico de prediabetes no significa que progresará a diabetes. Como se concluye en el artículo, “en lugar de convertir a las personas sanas en pacientes con prediabetes, debemos utilizar los recursos disponibles para cambiar la alimentación, la educación, la salud, y las políticas económicas que han dado lugar a esta epidemia”.

 

Categoría: Eficacia
En mujeres premenopáusicas con cáncer de mama precoz y receptores estrogénicos positivos, el tratamiento adyuvante con exemestano reduce más la recurrencia que con tamoxifeno, según los resultados de un análisis combinado de dos estudios (NEJM 2014;371:107-18).

En los ensayos TEXT y SOFT casi 4.700 mujeres premenopáusicas con cáncer de mama precoz y receptores hormonales positivos fueron aleatorizadas a recibir exemestano o bien tamoxifeno, junto con supresión ovárica ambos grupos. Después de 5 años, la supervivencia libre de enfermedad fue más elevada en el grupo de exemestano (91,1%) que en las tratadas con tamoxifeno (87,3%).

Según el editorial acompañante, en mujeres premenopáusicas con cáncer de mama de alto riesgo que requieren quimioterapia, la supresión ovárica junto con exemestano durante 5 años puede ser una nueva opción de tratamiento para reducir el riesgo de recurrencia (NEJM 2014;371:175-6).

 

Categoría: Toxicidad
En pacientes con insuficiencia cardíaca previa, el uso de sitagliptina parece asociarse a un aumento del riesgo de ingreso por insuficiencia cardíaca, según los resultados de un estudio observacional (JCHF 2014; julio).

En febrero pasado la FDA alertó de un posible riesgo de insuficiencia cardíaca en pacientes tratados con saxagliptina.

En un estudio de cohortes de base poblacional se analizaron los datos de más de 7.600 pacientes con diabetes e insuficiencia cardíaca. Los pacientes tratados con sitagliptina no tenían más riesgo de presentar un acontecimiento cardiovascular (muerte o ingreso por todas las causas) que los no tratados. Sin embargo, el riesgo de ingreso por insuficiencia cardíaca era más elevado entre los tratados (12,5%) que en los no tratados (9%).

Los autores consideran estos hallazgos clínicamente relevantes y podrían tener un impacto en la elección del tratamiento para los pacientes con insuficiencia cardíaca y diabetes. Según el editorial acompañante, los resultados se suman a los datos limitados, pero crecientes, que sugieren que el grupo de los inhibidores de la DPP-4, y posiblemente los antidiabéticos en general, pueden aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca. No obstante, el aumento del riesgo, en términos absolutos, parece pequeño (JCHF 2014; julio).

 

Categoría: Toxicidad
El uso de antidepresivos durante el primer trimestre de la gestación no se asocia a un aumento del riesgo de malformaciones cardíacas, según un estudio observacional reciente (NEJM 2014;370:2397-2407).

A finales de 2005, los resultados de varios estudios observacionales sugirieron que el uso de antidepresivos ISRS (y de paroxetina en particular) en el primer trimestre de la gestación se asocia a un pequeño incremento del riesgo de malformaciones cardíacas, bajo en términos absolutos (Butll Groc 2006;19:15; Butll Farmacovigilància 2011;9:1-4).

Se ha publicado un estudio de cohortes de base poblacional, a partir de datos de Medicaid, con aproximadamente 950.000 mujeres. Durante el primer trimestre, un 6,8% recibieron un antidepresivo (más de dos tercios con un ISRS). Las malformaciones cardíacas fueron diagnosticadas en 90 por 10.000 expuestos a antidepresivos y en 72 por 10.000 no expuestos. Tras ajustar por varios factores de confusión, no se observó asociación entre el uso de antidepresivos durante la gestación y riesgo de malformaciones cardíacas.