Categoría: Eficacia
En pacientes sometidos a cirugía electiva de intestino, la adición de una dosis única de 8 mg de dexametasona intravenosa en la inducción anestésica reduce la incidencia de náusea y vómitos postoperatorios a las 24 horas y la necesidad de antieméticos de rescate durante las 72 horas, sin aumentar los efectos adversos, según los resultados de un ensayo clínico (BMJ 2017;357:j1455).

Las náuseas y vómitos postoperatorios son frecuentes y a menudo contribuyen a retrasar la recuperación de los pacientes. En caso de cirugía de riesgo bajo o intermedio, la dexametasona se ha mostrado eficaz. En pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, los resultados de una revisión sistemática mostraron que la dexametasona combinada con otros antieméticos era más eficaz para prevenir las náuseas y vómitos (Int J Surg 2016;36:152-163).

En un ensayo clínico pragmático con 1.350 pacientes sometidos a cirugía abierta o laparoscópica electiva de intestino se evaluó si una dosis única de 8 mg de dexametasona preoperatoria añadida al tratamiento estándar reduce los vómitos postoperatorios, y si se asocia a un retorno más rápido a la dieta oral, así como a una reducción de la estancia hospitalaria. Durante las 24 horas posteriores a la cirugía, los pacientes tratados con una dosis única de 8 mg de dexametasona intravenosa en la inducción de la anestesia presentaron menos vómitos (25,5%) que los del grupo con tratamiento estándar (33%), y también requirieron menos antieméticos postoperatorios adicionales (39,3% en comparación con 51,9% en el grupo control). No se asoció a un aumento de las complicaciones.

 

Categoría: Toxicidad
Los resultados de los estudios sobre la posible asociación entre el uso de antidepresivos ISRS durante la gestación y el aumento del riesgo de trastornos del espectro autista en la descendencia han sido contradictorios. En un estudio danés publicado en 2013 no se halló un aumento significativo del riesgo (NEJM 2013;369:2406-15), mientras que en otro posterior canadiense el uso de ISRS durante el segundo o tercer trimestre de la gestación se asoció a un aumento del riesgo (JAMA Pediatr 2016;170:117-124).

Tres nuevos estudios sugieren que el uso de antidepresivos durante la gestación no da lugar a autismo en los hijos. Sin embargo, la salud mental materna podría ser un factor.

En un metanálisis de seis estudios de casos y controles con 117.737 pacientes se observó que el uso de antidepresivos durante la gestación se asocia a un incremento del riesgo de autismo en la descendencia. Sin embargo, el uso materno de antidepresivos antes de la concepción parece estar más consistentmente asociado al autismo que durante cada trimestre, y los investigadores consideran que la enfermedad psiquiátrica materna en tratamiento antes de la gestación —más que el uso de antidepresivos durante la gestación— podría tener un papel importante en el riesgo de autismo (JAMA Pediatr 2017; 17 de abril).

Un análisis de las historias clínicas de unos 36.000 nacidos en Canadá sugieren un aumento de la incidencia de trastorno del espectro autista en niños expuestos a un ISRS o un IRSNA durante la gestación. Sin embargo, la asociación no era significativa después de ajustar por numerosas covariables (JAMA 2017;317:1544-52). Los resultados de otro estudio sobre 1,6 millones de niños nacidos en Suecia mostraron que, tras ajustar por factores de confusión, la exposición a antidepresivos durante el primer trimestre se asocia a un pequeño incremento del riesgo de parto prematuro, pero no aumenta el riesgo de trastornos del espectro autista ni de trastorno por déficit de atención/hiperactividad (JAMA 2017;317:1553-1562).

La falta de una relación causal directa entre el uso materno de antidepresivos y el riesgo de autismo es tranquilizadora. Según el editorial acompañante, distinguir entre los efectos de la depresión materna en el feto y la predisposición genética común a los trastornos del desarrollo neurológico sería el paso siguiente (JAMA 2017;317:1533-34).

 

Categoría: Toxicidad
Un análisis de las notificaciones de reacciones adversas graves recibidas en Cataluña revela que más de un tercio de las notificaciones procedentes de los laboratorios farmacéuticos no incluyen información esencial (Eur J Clin Pharmacol 2017; 1 de marzo).

Con el fin de evaluar la calidad de la información de las notificaciones de sospechas de reacciones adversas en forma de tarjeta amarilla, se incluyeron las 824 notificaciones que describían reacciones adversas graves recibidas en el Centro de Farmacovigilancia de Cataluña durante el 2014. Un 60% de las notificaciones procedían de médicos y un 40% de los laboratorios farmacéuticos. Se observó que más de un 80% de las variables que faltaban, como la fecha de inicio de la reacción, procedían de las notificaciones de los laboratorios. En un 39% de las notificaciones de los medicamentos sometidos a vigilancia adicional (con triángulo negro) procedentes de los laboratorios, faltaba información básica, como la fecha de inicio del tratamiento, para poder evaluar la relación causal entre el fármaco y la reacción, y por tanto detectar señales.

Estos hallazgos son similares a los de un estudio mejicano, en el que aproximadamente un 40% de las notificaciones de sospechas de reacciones adversas no contenían información suficiente para detectar señales de seguridad (Drug Saf 2012; 35:837-44).

Por tanto, es importante que notifique las sospechas de reacciones adversas. Así por ejemplo, en un análisis de las notificaciones de efectos adversos cardíacos atribuidos a pregabalina se identificaron algunos casos graves de arritmias y de insuficiencia cardíaca en pacientes tratados (Butll Groc 2013;26:7-8).

 

Categoría: Eficacia
Hace dos años un metanálisis de ensayos clínicos reveló que el paracetamol no es eficaz para el tratamiento de la lumbalgia (BMJ 2015;350:h1225). Hace dos meses, otro metanálisis nos ha mostrado que los AINE tienen una eficacia marginal (mejoran un promedio de 6-10 puntos en una escala de 100) (Ann Rheum Dis 2017; 2 feb).

La falta de recursos terapéuticos para patologías tan frecuentes ha facilitado que muchos prescriptores accedan a las invitaciones a tratar la lumbalgia (con o sin ciática) con pregabalina o con gabapentina.

La semana pasada el NEJM nos sorprendió con un ensayo clínico sobre el tratamiento de la ciática aguda o crónica (NEJM 2017;376:1111-20).

NEJM Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica

Se comparó la eficacia de pregabalina con la de placebo para disminuir el dolor y la incapacidad en pacientes con ciática. Los resultados se evaluaron a las 8 y a las 52 semanas: no había diferencias entre pregabalina y placebo:

Table A: Leg pain intensity

Table b: Extent of disability

En los gráficos se puede ver la regresión a la media: la gente va al médico porque se encuentra mal, pero después el problema mejora parcialmente de manera espontánea, con placebo o con fármaco.

Aunque la dosis tenía que aumentar progresivamente hasta 600 mg al día en la 8a semana, los pacientes no pudieron pasar de un promedio de 260 mg al día. Se registraron 227 episodios adversos en el grupo pregabalina, comparado con 124 en el grupo placebo. Los más frecuentes fueron inestabilidad.

Un metanálisis de la Colaboración Cochrane ya había revelado que a dosis de 150 mg al día la pregabalina no es eficaz. Dosis más altas producen efectos adversos que afectan seriamente la calidad de vida (inestabilidad, somnolencia, fatiga). La ficha técnica afirma que hay que ser especialmente prudente en las personas de edad avanzada. Lo cierto es que pregabalina y gabapentina son utilizadas sobre todo en personas de edad avanzada, sin que se hayan hecho estudios para evaluar su eficacia e inseguridad en estos pacientes.

En un reciente Butlletí Groc hemos comentado las dificultades del tratamiento farmacológico de la lumbalgia y la importancia de las medidas físicas (Butll Groc 2015;28:5-10).

 

Categoría: Toxicidad
El tratamiento con un inhibidor de la 5-alfa reductasa, como finasterida o dutasterida, puede aumentar el riesgo de depresión y de autolesión en hombres de edad avanzada, pero no aumenta el riesgo de suicidio, según los resultados de un estudio observacional (JAMA Intern Med 2016; 20 marzo).

El uso de inhibidores de la 5-alfa reductasa para el tratamiento de la hipertrofia prostática benigna se ha asociado a efectos neurológicos adversos en algunos estudios. En un estudio reciente, no se ha observado aumento del riesgo de depresión tratada con antidepresivos en comparación con el tratamiento con bloqueadores alfa (Pharmacotherapy 2017; 12 marzo).

En un estudio retrospectivo de cohortes de base poblacional se incluyeron 93.197 hombres mayores de 65 años que iniciaban tratamiento con un inhibidor de la 5-alfa reductasa. En comparación con los no tratados, no se observó un incremento del riesgo de suicidio en los que habían recibido estos fármacos. No obstante, el riesgo de autolesión aumentó en 17 por 100.000 años-paciente, aunque sólo durante los primeros 18 meses de tratamiento, y el riesgo de depresión aumentó en 236,5 por 100.000 años-paciente, que se mitigaba después de 18 meses. No se observaron diferencias de riesgos entre finasterida y dutasterida.

 

Categoría: Toxicidad
Se han notificado algunos casos de síndrome de Stevens-Johnson y agranulocitosis en pacientes tratados con el anticoagulante rivaroxabán, según ha informado el laboratorio fabricante en Suiza. En el último número del boletín alemán arznei-telegramm se hace eco.

La EMA ha revisado 34 casos notificados de sospecha de síndrome de Stevens-Johnson en pacientes tratados, y 24 de agranulocitosis, tres de los cuales fueron mortales. En Estados Unidos, ambos efectos adversos están descritos en las fichas técnicas, pero no se hace referencia en las de Alemania ni tampoco en las españolas. Aunque es raro, puede ser muy grave, y se debería informar a los pacientes sobre los posibles síntomas.

 

Categoría: Eficacia
Los suplementos de vitamina D se asocian a una ligera reducción del riesgo de infección respiratoria aguda, según un metanálisis (BMJ 2017;356:i6583), aunque no se recomendaría en la mayoría de personas, según el editorial acompañante (BMJ 2017;356:j456).

La administración de suplementos de vitamina D es motivo de fuerte controversia, con argumentos a favor y en contra. En este metanálisis se analizaron los datos individuales de 25 ensayos clínicos controlados con placebo de suplementos de vitamina D2 o D3 en 11.000 pacientes. La incidencia de infección aguda de vías respiratorias fue inferior con los suplementos (40,3%) que con placebo (42.2%). Los efectos beneficiosos se limitaron a los participantes que tenían unos niveles basales de 25-hidroxivitamina D inferiores a 25 nmol/L, así como en los que no recibieron dosis en bolus. Los autores concluyen que los suplementos de vitamina D son seguros y protegen de la infección respiratoria aguda.

Sin embargo, los autores del editorial consideran que los resultados no son suficientemente aplicables a la población general y que el efecto clínicamente relevante sigue siendo incierto, y por tanto, probablemente no se debería cambiar la práctica clínica. Los datos actuales no apoyan el uso de suplementos de vitamina D para prevenir la enfermedad, excepto en personas con alto riesgo de osteomalacia (con niveles de 25-hidroxivitamina D inferiores a 25 nmol/L).

 

Categoría: Eficacia
El daclizumab es un anticuerpo monoclonal de administración parenteral recientemente autorizado para el tratamiento de la esclerosis múltiple. En el último número del boletín inglés Drug and Therapeutics Bulletin se revisan sus datos de eficacia y de toxicidad (Drug Ther Bull 2017;55:18-21).

En ensayos clínicos ha mostrado reducir la tasa de brotes en pacientes con esclerosis múltiple remitente recurrente frente a placebo e interferón beta-1a. Aunque no hay ensayos clínicos comparativos con natalizumab, fingolimod y alemtuzumab, la reducción de los brotes es de una magnitud similar a la observada con estos fármacos. No se conoce su eficacia para reducir la progresión de discapacidad a largo plazo. Se ha asociado a un aumento del riesgo de infección, alteraciones hepáticas y reacciones cutáneas, y no se puede excluir una relación causal con dos acontecimientos mortales.

Se concluye que, aunque el daclizumab reduce el número de brotes de la enfermedad frente al interferón, no se sabe si ofrece ventajas significativas de eficacia o de toxicidad sobre otros fármacos utilizados en la esclerosis múltiple. Los riesgos descritos son motivo de preocupación y requieren una vigilancia y seguimiento cuidadosos. Dadas estas incertidumbres, no está claro el lugar en terapéutica del daclizumab en la esclerosis múltiple.

 

Categoría: Toxicidad
En los últimos años, los avances en el tratamiento antineoplásico han alargado la supervivencia de los niños con cáncer, y cada vez se conocen más sus efectos adversos a largo plazo. En los supervivientes de un cáncer durante la infancia, la posibilidad de aparición de estos efectos adversos justifica que se siga una vigilancia especial hasta la edad adulta.

En el último número del butlletí de farmacovigilància de Catalunya se revisan los principales efectos adversos a largo plazo que hay que tener en cuenta para hacer un seguimiento en estos adultos, como la cardiotoxicidad por antraciclinas, las alteraciones de la fertilidad, los trastornos endocrinos, o las segundas neoplasias, entre otros (BFVC 2016;14:17-22).

El conocimiento de los efectos adversos tardíos de los tratamientos oncológicos en los niños puede ayudar a orientar la elección hacia los tratamientos menos perjudiciales a largo plazo, o a buscar los medios para poderlos prevenir.

 

Categoría: Eficacia
Dado el elevado número de pacientes tratados con anticoagulantes orales que deben ser sometidos a una intervención quirúrgica, a menudo se plantea la decisión de retirar o mantener el tratamiento antitrombótico en el período perioperatorio. Hasta ahora, las recomendaciones sugerían administrar terapia puente con heparina en los pacientes de alto riesgo trombótico y considerarla en los de riesgo trombótico moderado (según el riesgo hemorrágico de la intervención). Sin embargo, los resultados de estudios recientes y la aparición de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) plantea un cambio en el manejo perioperatorio.

El American College of Cardiology ha publicado un algoritmo de decisión de consenso para ayudar a guiar al médico en el manejo de la anticoagulación perioperatoria en pacientes con fibrilación auricular no valvular que están en tratamiento a largo plazo con anticoagulantes orales (J Am Coll Cardiol 2017; 9 de enero).

Entre las principales recomendaciones, destaca:

  • Cuando se decide interrumpir el tratamiento anticoagulante, hay que tener en cuenta el tipo de anticoagulante oral, el riesgo de sangrado del paciente y el riesgo hemorrágico de la intervención.
  • El tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) no se debe interrumpir en pacientes con bajo riesgo de hemorragia.
  • El uso de terapia puente con heparina sólo se debería considerar en pacientes tratados con AVK con alto riesgo de ictus o de embolia sistémica (CHA2DS2-VASc de 7-9 o ictus isquémico reciente), o bien con un ictus o embolia sistémica previa (3 meses o más) que no tienen un riesgo hemorrágico significativo durante la intervención.
  • En pacientes tratados con un ACOD que requieren interrumpir el tratamiento anticoagulante antes de la intervención, el número de dosis que se omite viene determinado por el aclaramiento de creatinina y el riesgo de hemorragia de la intervención. La terapia puente con heparina no está indicada en pacientes tratados con ACOD.
  • Antes de reiniciar el tratamiento anticoagulante oral, hay que asegurar una hemostasia completa. El tratamiento con AVK en general se puede reiniciar en 24 horas y la terapia puente con heparina (si está indicada) durante las 24-72 horas, según el riesgo de hemorragia postintervención. El tratamiento con ACOD no se debería reiniciar antes de 24-72 horas tras la intervención sin terapia puente según el riesgo de hemorragia postintervención (excepto si el paciente no puede tolerar la terapia oral).
  • El tratamiento con ACOD no se debe utilizar en caso de prótesis mecánica.