Categoría: Eficacia
La ciclobenzaprina (Yurelax) es un fármaco antiguo de estructura similar a los antidepresivos tricíclicos que se utiliza como relajante muscular.

En el último número del boletín canadiense Therapeutics letter se revisan los datos sobre su eficacia y toxicidad, después de que es utilizada a menudo para el dolor agudo a dosis más altas y durante más tiempo de lo necesario, incluso durante períodos prolongados.

Los ensayos clínicos comparativos con placebo en espasmo muscular/dolor lumbar o cervical o en la fibromialgia fueron de corta duración y con importantes limitaciones metodológicas por alto riesgo de sesgo. Se concluye que no hay datos convincentes de que la ciclobenzaprina tenga efectos relajantes musculares. Los efectos sobre el dolor son probablemente consecuencia de la sedación. Si se prescribe, se recomienda iniciar con dosis bajas por la noche, y durante una semana como máximo.

 

Categoría: Toxicidad
El daclizumab es un anticuerpo monoclonal de administración parenteral recientemente autorizado para el tratamiento de la esclerosis múltiple (Drug Ther Bull 2017;55:18-21). Se ha asociado a un aumento del riesgo de infección, alteraciones hepáticas y reacciones cutáneas; estos riesgos requieren una vigilancia y seguimiento cuidadosos (noticia febrero 2017).

La EMA está revisando la toxicidad del daclizumab, a raíz de algunos casos de hepatotoxicidad grave, incluso mortales. En los próximos meses, se esperan nuevas medidas por parte de las agencias reguladoras con el fin de minimizar el riesgo (arznei-telegramm 2017;48:64).

 

Categoría: Toxicidad
Se han notificado algunos casos de osteonecrosis del conducto auditivo externo en pacientes tratados con denosumab para la osteoporosis (Drug Safety Update 2017;10:2-3).

El denosumab es un anticuerpo monoclonal de administración por vía subcutánea autorizado, a dosis de 60 mg para la osteoporosis, y a dosis de 120 mg para la prevención de acontecimientos relacionados con el esqueleto en adultos con metástasis óseas de tumores sólidos. Se ha descrito osteonecrosis maxilar e hipocalcemia grave en pacientes tratados (Butll Farmacovigilància Catalunya 2014;12:14-16).

A finales de 2015 se describieron algunos casos raros de osteonecrosis del conducto auditivo externo en pacientes tratados con bifosfonatos, sobre todo después de 2 años o más de tratamiento (Drug Safety Update 2015;9:4-5 ).

Recientemente se han notificado cinco casos en todo el mundo de osteonecrosis del conducto auditivo externo en pacientes tratados con denosumab. Se consideran factores de riesgo el uso de corticoides y quimioterapia. Se recomienda vigilar a los pacientes tratados y considerar la posibilidad en pacientes tratados con denosumab que presenten síntomas del oído, como infecciones crónicas. También se aconseja a los pacientes tratados que informen a su médico si presentan dolor, secreción o infección de oído.

 

Categoría: Toxicidad
El uso de litio durante el primer trimestre de la gestación se asocia a un aumento del riesgo de malformaciones congénitas, incluida la anomalía de Ebstein, pero de menor magnitud de la que se había sugerido, según los resultados de un estudio observacional (NEJM 2017;376:2245-54).

Existe preocupación que la exposición al litio durante el primer trimestre de la gestación se puede asociar a un aumento del riesgo de anomalía de Ebstein, un defecto cardíaco con anomalía de la válvula tricúspide, pero los datos son limitados y controvertidos.

En un estudio de cohortes con más de 1.325.000 gestaciones se analizó el riesgo de malformaciones cardíacas en los niños expuestos al litio durante el primer trimestre, en comparación con los no expuestos y también de los niños expuestos a lamotrigina. Se observaron malformaciones cardíacas en 16 de los 663 niños expuestos a litio (2,4%), frente a un 1,15% en los no expuestos y un 1,39% en los expuestos a lamotrigina. El riesgo era de 1,65 en comparación con los no expuestos. Este riesgo era proporcional a la dosis, de manera que con una dosis mayor de 900 mg al día el riesgo era de 3,22. Los resultados eran similares cuando los niños expuestos a lamotrigina eran considerados como grupo de referencia.

Los autores concluyen que el uso materno de litio durante el primer trimestre de la gestación se asocia a un aumento del riesgo de malformaciones cardíacas, aunque la magnitud era menor de la que se había propuesto inicialmente.

 

Categoría: Eficacia
La minociclina puede ayudar a prevenir la progresión a esclerosis múltiple en pacientes con un acontecimiento desmielinizante aislado (CIS), según los resultados de un ensayo clínico (NEJM 2017;376:2122-33).

La minociclina es un antibiótico del grupo de las tetraciclinas sintéticas con propiedades antiinflamatorias y antiapoptósicas. Ha mostrado efectos neuroprotectores en modelos experimentales de daño neuronal agudo y de enfermedades neurodegenerativas crónicas, como la esclerosis múltiple. En dos pequeños estudios previos con minociclina en pacientes con esclerosis múltiple remitente recurrente se observó una reducción del número de lesiones captantes de gadolinio en la RMN.

En este ensayo clínico, 142 pacientes con un primer acontecimiento desmielinitzante reciente (durante los 180 días previos) fueron aleatorizados a recibir minociclina o bien placebo durante 24 meses o bien hasta un diagnóstico de esclerosis múltiple. El riesgo de conversión a esclerosis múltiple a los 6 meses (variable principal) fue de 33,4% con minociclina y de 61% en el grupo placebo. Después de ajustar por el número de lesiones captantes al inicio del estudio, la diferencia en el riesgo era significativo a los 6 meses, pero no a los 24 meses. Los efectos adversos fueron más frecuentes en los tratados con minociclina. Los cambios en la RMN también eran favorables a la minociclina a los 6 meses, pero no a los 24 meses.

A pesar de algunas limitaciones del estudio, como el reducido número de pacientes, el corto período de estudio o la dificultad para mantener el ciego dados los efectos adversos de la minociclina, los autores concluyen que el riesgo de conversión desde un CIS a una esclerosis múltiple era menor con minociclina que con placebo después de 6 meses, pero no después de 24 meses. Hay que confirmar estos hallazgos en estudios posteriores.

Según el editorial acompañante, dado el perfil de seguridad y el bajo coste de la minociclina, estos resultados (a pesar de las limitaciones) son un argumento convincente para hacer estudios adicionales sobre el efecto de la minociclina en la esclerosis múltiple. No obstante, no está justificado su uso hasta que no se confirme su efecto beneficioso en grandes ensayos clínicos a largo plazo (NEJM 2017;376:2191-93).

 

Categoría: Toxicidad
La miopía, la hipermetropía y los trastornos de la acomodación pueden ser de causa farmacológica. Los fármacos anticolinérgicos, como antiespasmódicos, fármacos para la incontinencia urinaria o los antidepresivos, entre otros, pueden producir una presbicia funcional. Los fármacos colinérgicos, como donepecilo, galantamina o rivastigmina, podrían producir miopía. Fármacos de estructura sulfamídica, como el topiramato, se han asociado a miopía y glaucoma.

En el último número del Butlletí de Farmacovigilancia de Catalunya se describen los casos notificados al Sistema Español de Farmacovigilancia. Destaca un caso de miopía asociada al uso de zonisamida, un antiepiléptico derivado sulfamídico que estaría implicado por el mismo mecanismo fisiopatológico que el topiramato.

 

Categoría: Toxicidad
El uso de AINE, incluso durante una semana, se asocia a un aumento del riesgo de infarto de miocardio, según los resultados de un metanálisis (BMJ 2017;357:j1909).

A partir de datos de pacientes individuales de cuatro estudios de bases de datos de salud, se identificaron más de 61.000 casos de infarto agudo de miocardio y 385.000 controles sin infarto. En comparación con el no uso de AINE, el uso actual de cada AINE estudiado, como diclofenac, ibuprofeno, naproxeno y celecoxib, se asoció a un aumento del riesgo de infarto de miocardio. El riesgo con celecoxib no fue más alto que con otros AINE. El aumento del riesgo generalmente se observaba durante la primera semana de tratamiento, y era más alto durante el primer mes. Dosis más elevadas también se asociaron a mayor riesgo.

Los autores concluyen que todos los AINE, incluido el naproxeno, se asocian a un aumento del riesgo de infarto, y este riesgo es más alto durante el primer mes y a dosis altas. Hay que valorar la relación beneficio-riesgo antes de prescribir un AINE, sobre todo en pacientes con riesgo cardiovascular.

 

Categoría: Eficacia
En pacientes sometidos a cirugía electiva de intestino, la adición de una dosis única de 8 mg de dexametasona intravenosa en la inducción anestésica reduce la incidencia de náusea y vómitos postoperatorios a las 24 horas y la necesidad de antieméticos de rescate durante las 72 horas, sin aumentar los efectos adversos, según los resultados de un ensayo clínico (BMJ 2017;357:j1455).

Las náuseas y vómitos postoperatorios son frecuentes y a menudo contribuyen a retrasar la recuperación de los pacientes. En caso de cirugía de riesgo bajo o intermedio, la dexametasona se ha mostrado eficaz. En pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, los resultados de una revisión sistemática mostraron que la dexametasona combinada con otros antieméticos era más eficaz para prevenir las náuseas y vómitos (Int J Surg 2016;36:152-163).

En un ensayo clínico pragmático con 1.350 pacientes sometidos a cirugía abierta o laparoscópica electiva de intestino se evaluó si una dosis única de 8 mg de dexametasona preoperatoria añadida al tratamiento estándar reduce los vómitos postoperatorios, y si se asocia a un retorno más rápido a la dieta oral, así como a una reducción de la estancia hospitalaria. Durante las 24 horas posteriores a la cirugía, los pacientes tratados con una dosis única de 8 mg de dexametasona intravenosa en la inducción de la anestesia presentaron menos vómitos (25,5%) que los del grupo con tratamiento estándar (33%), y también requirieron menos antieméticos postoperatorios adicionales (39,3% en comparación con 51,9% en el grupo control). No se asoció a un aumento de las complicaciones.

 

Categoría: Toxicidad
Los resultados de los estudios sobre la posible asociación entre el uso de antidepresivos ISRS durante la gestación y el aumento del riesgo de trastornos del espectro autista en la descendencia han sido contradictorios. En un estudio danés publicado en 2013 no se halló un aumento significativo del riesgo (NEJM 2013;369:2406-15), mientras que en otro posterior canadiense el uso de ISRS durante el segundo o tercer trimestre de la gestación se asoció a un aumento del riesgo (JAMA Pediatr 2016;170:117-124).

Tres nuevos estudios sugieren que el uso de antidepresivos durante la gestación no da lugar a autismo en los hijos. Sin embargo, la salud mental materna podría ser un factor.

En un metanálisis de seis estudios de casos y controles con 117.737 pacientes se observó que el uso de antidepresivos durante la gestación se asocia a un incremento del riesgo de autismo en la descendencia. Sin embargo, el uso materno de antidepresivos antes de la concepción parece estar más consistentmente asociado al autismo que durante cada trimestre, y los investigadores consideran que la enfermedad psiquiátrica materna en tratamiento antes de la gestación —más que el uso de antidepresivos durante la gestación— podría tener un papel importante en el riesgo de autismo (JAMA Pediatr 2017; 17 de abril).

Un análisis de las historias clínicas de unos 36.000 nacidos en Canadá sugieren un aumento de la incidencia de trastorno del espectro autista en niños expuestos a un ISRS o un IRSNA durante la gestación. Sin embargo, la asociación no era significativa después de ajustar por numerosas covariables (JAMA 2017;317:1544-52). Los resultados de otro estudio sobre 1,6 millones de niños nacidos en Suecia mostraron que, tras ajustar por factores de confusión, la exposición a antidepresivos durante el primer trimestre se asocia a un pequeño incremento del riesgo de parto prematuro, pero no aumenta el riesgo de trastornos del espectro autista ni de trastorno por déficit de atención/hiperactividad (JAMA 2017;317:1553-1562).

La falta de una relación causal directa entre el uso materno de antidepresivos y el riesgo de autismo es tranquilizadora. Según el editorial acompañante, distinguir entre los efectos de la depresión materna en el feto y la predisposición genética común a los trastornos del desarrollo neurológico sería el paso siguiente (JAMA 2017;317:1533-34).

 

Categoría: Toxicidad
Un análisis de las notificaciones de reacciones adversas graves recibidas en Cataluña revela que más de un tercio de las notificaciones procedentes de los laboratorios farmacéuticos no incluyen información esencial (Eur J Clin Pharmacol 2017; 1 de marzo).

Con el fin de evaluar la calidad de la información de las notificaciones de sospechas de reacciones adversas en forma de tarjeta amarilla, se incluyeron las 824 notificaciones que describían reacciones adversas graves recibidas en el Centro de Farmacovigilancia de Cataluña durante el 2014. Un 60% de las notificaciones procedían de médicos y un 40% de los laboratorios farmacéuticos. Se observó que más de un 80% de las variables que faltaban, como la fecha de inicio de la reacción, procedían de las notificaciones de los laboratorios. En un 39% de las notificaciones de los medicamentos sometidos a vigilancia adicional (con triángulo negro) procedentes de los laboratorios, faltaba información básica, como la fecha de inicio del tratamiento, para poder evaluar la relación causal entre el fármaco y la reacción, y por tanto detectar señales.

Estos hallazgos son similares a los de un estudio mejicano, en el que aproximadamente un 40% de las notificaciones de sospechas de reacciones adversas no contenían información suficiente para detectar señales de seguridad (Drug Saf 2012; 35:837-44).

Por tanto, es importante que notifique las sospechas de reacciones adversas. Así por ejemplo, en un análisis de las notificaciones de efectos adversos cardíacos atribuidos a pregabalina se identificaron algunos casos graves de arritmias y de insuficiencia cardíaca en pacientes tratados (Butll Groc 2013;26:7-8).