Con este título, en el número de abril del Australian Prescriber, se revisa la historia de la metformina y se reflexiona sobre cómo la preocupación por sus efectos adversos retrasó que se convirtiera en un fármaco de primera línea para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 (Aust Prescr 2013;36:38-9).

En el mismo número del boletín, se hace eco del polémico libro “Bad Pharma: How drug companies mislead doctors and harm patients”, en el que el autor, entre otras cuestiones, resalta la importancia del sesgo de publicación y analiza las prácticas de comercialización de los medicamentos (Aust Prescr 2013;36:55).

El dabigatrán (Pradaxa) está contraindicado en pacientes con prótesis valvulares cardíacas mecánicas que requieran tratamiento anticoagulante, a raíz del riesgo de acontecimientos tromboembólicos y hemorrágicos, según han alertado las agencias reguladoras europea y norteamericana (FDA, 19 diciembre; AEMPS, 19 diciembre).

Los datos proceden del ensayo clínico RE-ALIGN comparativo entre dabigatrán (300 a 600 mg al día cada 12 h) y warfarina en pacientes sometidos a implantación reciente de prótesis valvulares cardíacas mecánicas (durante su ingreso) y en pacientes en los que se implantó la prótesis valvular más de tres meses antes de iniciar el estudio.

Se observó un aumento del número de acontecimientos tromboembólicos (sobre todo ictus y trombosis sintomática o asintomática en la prótesis valvular) y hemorrágicos en el grupo tratado con dabigatrán en comparación con el tratado con warfarina. En los pacientes sometidos recientemente a cirugía de prótesis valvular, las hemorragias más graves fueron el derrame pericárdico hemorrágico, sobre todo en pacientes que iniciaron el tratamiento con dabigatrán los primeros días tras la implantación de la válvula cardíaca.

Para los padres, la información que reciben sobre las sospechas de reacciones adversas que presentan sus hijos es muy pobre, según un estudio reciente (PLoS ONE 2012;7(10): e46022).

Investigadores del Reino Unido entrevistaron a los padres de 44 niños que habían presentado reacciones adversas a medicamentos. Se incluyeron tanto niños hospitalizados como no ingresados. Entre los fármacos implicados, hay que destacar agentes citotóxicos, analgésicos opiáceos, antibióticos y antiepilépticos.

En general, los padres expresaron una falta de comunicación sobre los posibles riesgos de los medicamentos y sobre su relevancia clínica. Así por ejemplo, la información sobre un posible riesgo se dio en momentos inoportunos, como antes de ser intervenido el niño, o bien no se dio ninguna información. Sólo en los casos de los niños tratados con fármacos antineoplásicos, los padres expresaron que habían recibido una información clara y completa.

El uso de contraceptivos orales o dispositivos intrauterinos (DIU) con progestágenos solos no aumenta el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en comparación con las no usuarias de contraceptivos hormonales, según un metanálisis de ocho estudios observacionales (BMJ 2012;345:e4944).

Se incluyeron tres estudios de cohortes y cinco estudios de casos y controles en los que se comparara el uso de contraceptivos con progestágenos solos con el no uso de contracepción hormonal. Los contraceptivos orales y los DIU con sólo progestágenos no se asociaron a un aumento del riesgo de ETEV. Aunque el uso de progestágenos inyectables se asoció al doble de riesgo, sólo en dos estudios se evaluó esta formulación.

Los autores concluyen que no se puede excluir un riesgo con los preparados con progestágenos por vía inyectable, y mientras no se disponga de más estudios para confirmar o descartar el riesgo, en las mujeres de más riesgo se consideren los preparados no inyectables con progestágeno.

El artículo 75 de la Ley 29/2006, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, recoge que “las Administraciones públicas sanitarias dirigirán sus actuaciones a instrumentar un sistema ágil, eficaz e independiente que asegure a los profesionales sanitarios información científica, actualizada y objetiva de los medicamentos y productos sanitarios”.

Pero, en estas dos últimas semanas hemos tenido conocimiento de que en nuestro país hay empresas y personas que no está de acuerdo con esta normativa.Por una parte, una empresa farmacéutica que no quiere que grupos de evaluación independiente publiquen información, basada en la evidencia científica, sobre sus productos y que no duda en demandar por la publicación de artículos de revisión publicados un boletín y un blog de información farmacoterapéutica, El Comprimido. Los mencionados artículos únicamente trataban de proporcionar información contrastada al profesional sanitario y una recomendación final acerca del empleo de estos productos, que en ningún caso obligaban al médico a modificar su prescripción ni comportaban un impedimento para la financiación de los mismos dentro de la prestación farmacéutica del servicio de salud responsable de su publicación.

Por otra parte, el director general de dicho servicio de salud quien, en la misma línea que lo argumentado por la empresa farmacéutica, envía la víspera de Reyes una nota a los médicos de atención primaria del área sanitaria de Mallorca donde cuestiona lo publicado unos meses atrás por el servicio de salud que dirige, diciendo que “evidencias científicas surgidas posteriormente a la publicación de los dos metaanálisis comentados en El Comprimido, demuestran los sesgos asociados a ambos estudios, por lo que no es adecuado utilizar estos metaanálisis tan controvertidos para hacer recomendaciones farmacoterapéuticas que afectan al prestigio de unos fármacos”. Sin que en dicha nota figure ninguna referencia bibliográfica que permita localizar las evidencias científicas posteriores que se mencionan, ni se explique la causa que ha motivado el envío de la misma.

Frente a estas empresas y personas, desde este blog pensamos que la “información científica, actualizada y objetiva de los medicamentos y productos sanitarios” no solo es un deber de la administración, sino también un derecho de los profesionales sanitarios y manifestamos nuestra oposición a cualquier tipo de maniobra que, de una u otra forma, intente limitar este derecho y pretenda impedir que la información nos llegue.

La Comisión Farmacoterapéutica del ICS ha hecho pública una nota sobre el dabigatrán en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular.

Se destacan los aspectos más relevantes sobre la eficacia y la toxicidad del fármaco, y se hacen recomendaciones de uso. Se recuerda que para el tratamiento inicial de los pacientes con fibrilación auricular, se siguen considerando de elección los anticoagulantes cumarínicos.

El dabigatrán estaría indicado para los que no hayan conseguido valores regulares (entre 2 y 3) del INR en más de un 60% de las determinaciones a pesar de un buen cumplimiento, para los que tienen problemas de movilidad o dificultades para desplazarse para determinar el INR, y para los que presentan alergia o intolerancia a los efectos adversos de los anticoagulantes orales.

Sobre la influencia de la visita médica en la prescripción, la relación entre la industria farmacéutica y los profesionales sanitarios y la necesidad de formación independiente con capacidad de crítica.

En el número de agosto de "doce meses doce causas" se reflexiona sobre estas cuestiones y se concluye, "la mejor manera de generar sinergias es que la industria farmacéutica se dedique a diseñar, fabricar y comercializar fármacos innovadores para hacer frente a los grandes problemas de salud de la población, y los médicos a intentar mejorar la salud de los pacientes mediante una buena práctica clínica empática basada en una formación crítica e independiente" (12 meses, doce causas).

El 17 de mayo pasado, el diario electrónico EUobserver informó que el Parlamento Europeo decidió casi por unanimidad no aprobar las cuentas de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) por razones de conflictos de interés y de falta de transparencia (euobserver.com). En un comunicado el Parlamento manifiesta su preocupación “porque no se puede garantizar la independencia de los expertos” que intervienen en la evaluación de medicamentos (BMJ 2011; 342:d3081).

En ocasiones anteriores la EMA ya había sido criticada, desde varios sectores, por falta de transparencia. La revista francesa Prescrire presentó una queja al defensor del pueblo en la que se quejaba de que en repetidas ocasiones la EMA no había librado expedientes y otros datos sobre fármacos con una relación beneficio-riesgo desfavorable, como rimonabant, telitromicina, memantina, ivabradina, telbivudina, dextropropoxifeno y ketoprofeno (Rev Prescrire).

La reputación de independencia y objetividad de la EMA ha sido puesta en duda, después de que el Parlamento ordenara una investigación sobre sus fuentes de financiación, que proceden en un 80% de la industria farmacéutica. Pocos días antes, la EMA había sido acusada de ocultar información sobre un ensayo clínico por médicos del Centre Nórdico Cochrane.

A finales de 2010 la EMA había anunciado que este año entrarían en vigor normas más estrictas sobre las relaciones de sus expertos con la industria farmacéutica, con el fin de evitar la influencia de los intereses comerciales en sus decisiones (BMJ 2010;341:855).

Los conflictos de interés pueden sesgar las decisiones reguladoras y dar lugar a la aprobación de medicamentos de eficacia dudosa o de toxicidad no conocida. Según el euobserver, las retiradas tardías del benfluorex (Mediator) y del rimonabant han puesto en peligro la salud de los ciudadanos. La falta de transparencia de las agencias reguladoras y la protección de intereses comerciales pueden afectar gravemente la salud pública.

Este año se cumple el cincuenta aniversario del primer debate que transformó la aprobación y el uso de los medicamentos de prescripción y de la introducción de la legislación para regular la industria farmacéutica en Estados Unidos. En un artículo en el NEJM el profesor J Avorn reflexiona sobre cómo la información sobre medicamentos deber ser evaluada y comunicada a los médicos y por quién, y analiza la situación de la formación médica continuada 50 años después de la publicación de un editorial en la misma revista con el título “Ethical drugs. Who shall educate the physician?” (NEJM 2011;364: 1185-7).

Hace 50 años, la FDA no tenía autoridad legal para exigir a los laboratorios farmacéuticos que demostraran la eficacia de sus productos. No había ningún mecanismo gubernamental para evaluar la eficacia de un medicamento y divulgar estos datos. Entonces, como ahora, los laboratorios farmacéuticos montaban agresivas campañas de promoción de sus productos, y la principal y casi única fuente de información que tenían los médicos sobre los nuevos medicamentos procedía de los laboratorios.

Entre otras cosas, la legislación Kefauver intentó que el gobierno aportara una información pública más ecuánime sobre los medicamentos para los médicos: un folleto para todos los medicamentos con receta donde se describiera toda la información sobre la actividad, los usos y los efectos adversos, así como una lista anual de medicamentos con un riesgo elevado de efectos adversos graves. La propuesta de que el gobierno debe tener un papel central en la evaluación de la eficacia de los medicamentos y la difusión de esta información se vio amenazada por la Asociación Médica Americana (AMA) y la industria farmacéutica. Pero a raíz del desastre de la talidomida, una nueva ley autorizó a la FDA que exigiera a los laboratorios pruebas de eficacia y de seguridad de sus productos antes de ser comercializados.

Medio siglo después, la pregunta del editorial, ¿Quién debe formar al médico?, sigue siendo muy controvertida. Las pruebas que deben orientar a los médicos para tomar decisiones terapéuticas están fuertemente influidas por estudios financiados por los laboratorios, en los que se comparan los nuevos fármacos con placebo y se evalúan variables subrogadas. El reciente movimiento de eficacia comparativa podría mejorar la situación, si sobrevive políticamente.

Algunas actividades de divulgación han evolucionado para difundir información no comercial sobre medicamentos a los clínicos. La Agencia para la investigación y la Calidad (AHRQ) ha intentado proporcionar una fuente pública de información basada en pruebas sobre fármacos y otras intervenciones. Otro ejemplo es el creciente apoyo del gobierno a las sesiones informativas presenciales (academic detailing) o programas educativos en los que investigadores y clínicos independientes revisan sistemáticamente los datos de una área terapéutica determinada y hacen recomendaciones terapéuticas no comerciales, basadas en pruebas sobre selección de tratamiento. Varios estados, aseguradoras y programas federales financian actualmente programas de “academic detailing” a partir de contenidos elaborados por organizaciones sin ánimo de lucro y sin vínculos con la industria. A medida que crece la preocupación sobre la seguridad, la complejidad y la asequibilidad de nuestra amplia farmacopea, aumenta la demanda de estos programas.

Como concluye el autor, cincuenta años después de que la revista lidiara con estas cuestiones, son aun más relevantes, y la necesidad de dar información fiable sobre medicamentos a los médicos es todavía más apremiante.

Después de que la revista francesa independiente Prescrire fuera demandada por el laboratorio fabricante de tacrolimus tópico (Protopic) por criticar la ampliación de sus indicaciones aprobadas (noticia 13 enero 2011), un tribunal de París ha desestimado la demanda del laboratorio farmacéutico (Prescrire’s Spotlight 2 marzo 2011).

Consideramos una muy buena noticia el triunfo de la libertad y la independencia científicas, y que profesionales de la blogosfera sanitaria se hagan eco de ello. Reproducimos el texto sobre esta cuestión:

“La revista francesa Prescrire es un ejemplo mundial de independencia y ciencia, uno de los mejores boletines que podemos utilizar para formarnos un juicio sobre medicamentos, su utilidad y su mejor forma de uso.

Prescrire ha terminado en los tribunales por la demanda del laboratorio Astellas Pharma, que juzgaba inadmisible la crítica a la ampliación de indicaciones del tacrolimus tópico, en la dermatitis atópica. Dicho medicamento es un potente inmunosupresor que requiere un uso prudente pues se ha asociado a cáncer de piel y linfomas, entre otros efectos adversos. Prescrire desaconsejaba su utilización en la prevención del eccema atópico ya que la relación beneficio-riesgo es desfavorable, y afortunadamente la justicia le ha dado la razón desestimando la querella.

El triunfo legal de Prescrire no elimina “los efectos secundarios” de tal política de demandas, que sobre todo pretende acallar discrepancias y críticas científicas “en origen”. Es decir, lograr la autocensura. Es decir, limitar la libertad e independencia científica hasta tal punto que se publiquen sólo comentarios favorables o neutrales respecto a la utilidad, mejor uso y seguridad de los medicamentos.

Los medicamentos tienen un campo de honor en el tratamiento de las enfermedades y de los problemas de salud, y sin ellos la vida sería muy distinta, a peor. Pero tan malo sería la falta como es el exceso de medicamentos, por cuanto no existe el medicamento sin efectos adversos. Es imposible utilizar un medicamento sin que se produzcan al tiempo beneficios y daños, y el equilibrio es muchas veces sutil (y desconocido frecuentemente en los nuevos medicamentos). Por ello los médicos precisamos de revistas como Prescrire que analicen con independencia el beneficio-riesgo de los medicamentos, solos o asociados, en la indicación principal y en otras indicaciones, y en pacientes con una y con múltiples enfermedades.

Por todo ello rechazamos de pleno la política de demandas judiciales que pretenden limitar o evitar la libertad de crítica científica. En España ya tuvimos un ejemplo que también terminó con el triunfo de la independencia (el caso Merck contra Laporte), pero no basta con lograr la absolución judicial pues el fondo de la cuestión no es ni la multa ni la cárcel sino la seguridad de los pacientes y el beneficio social.”