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El primer número del año de la revista francesa Prescire se hace eco de un estudio sobre el reducido número de pacientes incluidos en los ensayos clínicos antes de la autorización de un nuevo medicamento (Rev Prescrire 2014;34:57).

Entre el 2000 y el 2010 se autorizaron en la UE 161 nuevos medicamentos no huérfanos, que fueron evaluados en unas 1.700 personas. Un 56% de los medicamentos fueron evaluados en menos de 2.000 personas y un 12% en menos de 500. Aunque en los medicamentos destinados a tratamientos prolongados el número de personas incluidas fue más alto, sólo un 30% fueron evaluados durante al menos 12 meses en más de 1.000 pacientes. Los autores concluyen que el número de pacientes incluidos en los ensayos antes de ser autorizados es insuficiente para evaluar su eficacia y toxicidad a largo plazo (Plos Med 2013;10:e1001407).

Como se concluye en el breve comentario, una vigilancia postcomercialización no puede sustituir a una evaluación inicial de calidad. Para proteger a los pacientes, es necesaria una evaluación exigente antes de su comercialización.

 

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En las últimas semanas se ha expresado preocupación sobre la fiabilidad del ensayo clínico PLATO, con ticagrelor, por posibles irregularidades y el Ministerio de Justicia de Estados Unidos ha iniciado una investigación (BMJ 2013;347:f6727).

En el ensayo PLATO, publicado en 2009, se concluyó que en pacientes con síndrome coronario agudo el tratamiento con ticagrelor reduce la tasa de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio o ictus, en comparación con clopidogrel, sin un aumento de la hemorragia grave, aunque con una mayor incidencia de hemorragia asociada al procedimiento coronario (NEJM 2009;361:1045-57).

Varias publicaciones se han hecho eco de posibles irregularidades y deficiencias graves en la notificación de los resultados, que podrían haber favorecido al ticagrelor y su aprobación (Int J Cardiol 2013;169:145-6). Tras evaluar el informe de la FDA sobre ticagrelor antes de su aprobación, algunos autores pusieron de relieve que los resultados que favorecían al ticagrelor procedían sólo de dos países y de las regiones donde el ensayo era coordinado por personal del laboratorio fabricante, entre otras deficiencias (Int J Cardiol 2013;169:4076-80).

 

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Se ha sugerido que la interrupción precoz de un ensayo clínico porque se observa un efecto beneficioso puede dar lugar a que se sobrestiman los efectos del tratamiento (Lancet 2008;371:1310; BMJ 2008;336:1213-14).

Se ha publicado un metanálisis para comparar el efecto del tratamiento de ensayos clínicos detenidos a causa de efecto beneficioso con el de metanálisis de ensayos sobre la misma cuestión no detenidos. Se incluyeron 91 ensayos interrumpidos sobre 63 cuestiones diferentes y 424 no detenidos. Los autores concluyen que los ensayos clínicos interrumpidos se asocian a mayores magnitudes del efecto que los ensayos que no se detienen de manera precoz, y esta diferencia es mayor en los estudios con menos pacientes (JAMA 2010;303:1180-87).

 

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La obesidad es uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, pero no se conoce del todo qué medida -el índice de masa corporal (IMC), la circunferencia de la cintura o de la cadera, o la razón cintura/cadera- predice mejor este riesgo.

Los resultados de un estudio de casos y controles reciente en más de 27.000 participantes del estudio INTERHEART sugieren que la obesidad abdominal, determinada mediante la razón cintura/cadera, es un mejor predictor del riesgo de infarto de miocardio que el IMC. Lancet 2005;366:1.640-9, SIETES.

Si se utiliza esta medida para determinar la obesidad, la población considerada de riesgo es mucho más alta que la población de riesgo según el IMC, y se habría infraestimado el impacto de la obesidad como factor de riesgo cardiovascular. Aunque el diseño del estudio no permite explicar el mecanismo biológico, se debería medir la razón cintura/cadera en vez del IMC para determinar el riesgo cardiovascular de los pacientes. Lancet 2005;366:1.589-91, SIETES

 

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En los últimos 10 años ha aumentado mucho la investigación clínica sobre el uso de los antidepresivos en el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes. No obstante, los resultados controvertidos han generado dudas sobre su eficacia y seguridad, que dificultan la decisión clínica Butll Groc 2003;16:13-4. Quedan, por tanto, muchas cuestiones pendientes, y es preciso seguir la investigación en este grupo de población, más que extrapolar los datos procedentes de los adultos.

En un artículo reciente se revisan los ensayos clínicos publicados y no publicados sobre los antidepresivos en el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes, y se comentan aspectos metodológicos de los estudios e implicaciones clínicas en la población pediátrica. CMAJ 2006;174:193-200

 

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Para la toma de decisiones terapéuticas, se deben tener en cuenta los resultados de los principales ensayos clínicos y revisiones sistemáticas. La relevancia de sus resultados depende de su validez externa o posibilidad de generalización de los resultados a la práctica clínica habitual. Con frecuencia, no obstante, se ignora la validez externa y obliga al prescriptor a tomar decisiones difíciles.

En una revisión publicada en Lancet Lancet 2005;365:82-93, el primer artículo de una serie sobre la aplicación de los resultados de la investigación a la práctica clínica, se describen los determinantes que pueden afectar la validez externa de los ensayos clínicos y que pueden ser útiles para el prescriptor, y se insiste en su importancia para la toma de decisiones terapéuticas sietes. En un editorial Lancet 2005;365:13-4 el autor comenta el artículo y propone algunas estrategias para ayudar a hacer las mejores recomendaciones terapéuticas sietes.