Categoría: Toxicidad
Los resultados de los estudios sobre la posible asociación entre el uso de antidepresivos ISRS durante la gestación y el aumento del riesgo de trastornos del espectro autista en la descendencia han sido contradictorios. En un estudio danés publicado en 2013 no se halló un aumento significativo del riesgo (NEJM 2013;369:2406-15), mientras que en otro posterior canadiense el uso de ISRS durante el segundo o tercer trimestre de la gestación se asoció a un aumento del riesgo (JAMA Pediatr 2016;170:117-124).

Tres nuevos estudios sugieren que el uso de antidepresivos durante la gestación no da lugar a autismo en los hijos. Sin embargo, la salud mental materna podría ser un factor.

En un metanálisis de seis estudios de casos y controles con 117.737 pacientes se observó que el uso de antidepresivos durante la gestación se asocia a un incremento del riesgo de autismo en la descendencia. Sin embargo, el uso materno de antidepresivos antes de la concepción parece estar más consistentmente asociado al autismo que durante cada trimestre, y los investigadores consideran que la enfermedad psiquiátrica materna en tratamiento antes de la gestación —más que el uso de antidepresivos durante la gestación— podría tener un papel importante en el riesgo de autismo (JAMA Pediatr 2017; 17 de abril).

Un análisis de las historias clínicas de unos 36.000 nacidos en Canadá sugieren un aumento de la incidencia de trastorno del espectro autista en niños expuestos a un ISRS o un IRSNA durante la gestación. Sin embargo, la asociación no era significativa después de ajustar por numerosas covariables (JAMA 2017;317:1544-52). Los resultados de otro estudio sobre 1,6 millones de niños nacidos en Suecia mostraron que, tras ajustar por factores de confusión, la exposición a antidepresivos durante el primer trimestre se asocia a un pequeño incremento del riesgo de parto prematuro, pero no aumenta el riesgo de trastornos del espectro autista ni de trastorno por déficit de atención/hiperactividad (JAMA 2017;317:1553-1562).

La falta de una relación causal directa entre el uso materno de antidepresivos y el riesgo de autismo es tranquilizadora. Según el editorial acompañante, distinguir entre los efectos de la depresión materna en el feto y la predisposición genética común a los trastornos del desarrollo neurológico sería el paso siguiente (JAMA 2017;317:1533-34).

 

Categoría: Toxicidad
Un análisis de las notificaciones de reacciones adversas graves recibidas en Cataluña revela que más de un tercio de las notificaciones procedentes de los laboratorios farmacéuticos no incluyen información esencial (Eur J Clin Pharmacol 2017; 1 de marzo).

Con el fin de evaluar la calidad de la información de las notificaciones de sospechas de reacciones adversas en forma de tarjeta amarilla, se incluyeron las 824 notificaciones que describían reacciones adversas graves recibidas en el Centro de Farmacovigilancia de Cataluña durante el 2014. Un 60% de las notificaciones procedían de médicos y un 40% de los laboratorios farmacéuticos. Se observó que más de un 80% de las variables que faltaban, como la fecha de inicio de la reacción, procedían de las notificaciones de los laboratorios. En un 39% de las notificaciones de los medicamentos sometidos a vigilancia adicional (con triángulo negro) procedentes de los laboratorios, faltaba información básica, como la fecha de inicio del tratamiento, para poder evaluar la relación causal entre el fármaco y la reacción, y por tanto detectar señales.

Estos hallazgos son similares a los de un estudio mejicano, en el que aproximadamente un 40% de las notificaciones de sospechas de reacciones adversas no contenían información suficiente para detectar señales de seguridad (Drug Saf 2012; 35:837-44).

Por tanto, es importante que notifique las sospechas de reacciones adversas. Así por ejemplo, en un análisis de las notificaciones de efectos adversos cardíacos atribuidos a pregabalina se identificaron algunos casos graves de arritmias y de insuficiencia cardíaca en pacientes tratados (Butll Groc 2013;26:7-8).

 

Categoría: Toxicidad
El tratamiento con un inhibidor de la 5-alfa reductasa, como finasterida o dutasterida, puede aumentar el riesgo de depresión y de autolesión en hombres de edad avanzada, pero no aumenta el riesgo de suicidio, según los resultados de un estudio observacional (JAMA Intern Med 2016; 20 marzo).

El uso de inhibidores de la 5-alfa reductasa para el tratamiento de la hipertrofia prostática benigna se ha asociado a efectos neurológicos adversos en algunos estudios. En un estudio reciente, no se ha observado aumento del riesgo de depresión tratada con antidepresivos en comparación con el tratamiento con bloqueadores alfa (Pharmacotherapy 2017; 12 marzo).

En un estudio retrospectivo de cohortes de base poblacional se incluyeron 93.197 hombres mayores de 65 años que iniciaban tratamiento con un inhibidor de la 5-alfa reductasa. En comparación con los no tratados, no se observó un incremento del riesgo de suicidio en los que habían recibido estos fármacos. No obstante, el riesgo de autolesión aumentó en 17 por 100.000 años-paciente, aunque sólo durante los primeros 18 meses de tratamiento, y el riesgo de depresión aumentó en 236,5 por 100.000 años-paciente, que se mitigaba después de 18 meses. No se observaron diferencias de riesgos entre finasterida y dutasterida.

 

Categoría: Toxicidad
Se han notificado algunos casos de síndrome de Stevens-Johnson y agranulocitosis en pacientes tratados con el anticoagulante rivaroxabán, según ha informado el laboratorio fabricante en Suiza. En el último número del boletín alemán arznei-telegramm se hace eco.

La EMA ha revisado 34 casos notificados de sospecha de síndrome de Stevens-Johnson en pacientes tratados, y 24 de agranulocitosis, tres de los cuales fueron mortales. En Estados Unidos, ambos efectos adversos están descritos en las fichas técnicas, pero no se hace referencia en las de Alemania ni tampoco en las españolas. Aunque es raro, puede ser muy grave, y se debería informar a los pacientes sobre los posibles síntomas.

 

Categoría: Toxicidad
En los últimos años, los avances en el tratamiento antineoplásico han alargado la supervivencia de los niños con cáncer, y cada vez se conocen más sus efectos adversos a largo plazo. En los supervivientes de un cáncer durante la infancia, la posibilidad de aparición de estos efectos adversos justifica que se siga una vigilancia especial hasta la edad adulta.

En el último número del butlletí de farmacovigilància de Catalunya se revisan los principales efectos adversos a largo plazo que hay que tener en cuenta para hacer un seguimiento en estos adultos, como la cardiotoxicidad por antraciclinas, las alteraciones de la fertilidad, los trastornos endocrinos, o las segundas neoplasias, entre otros (BFVC 2016;14:17-22).

El conocimiento de los efectos adversos tardíos de los tratamientos oncológicos en los niños puede ayudar a orientar la elección hacia los tratamientos menos perjudiciales a largo plazo, o a buscar los medios para poderlos prevenir.

 

Categoría: Toxicidad
En pacientes de edad avanzada tratados con dabigatrán, el uso de simvastatina o lovastatina no aumenta el riesgo de ictus, pero aumenta el riesgo de hemorragia grave (CMAJ 2016;21 noviembre).

El dabigatrán es un sustrato de la glicoproteína P (gp-P) y su administración concomitante con un inhibidor de este transportador, como amiodarona, ketoconazol o verapamilo, puede aumentar las concentraciones plasmáticas de dabigatrán y el riesgo de hemorragia. Algunos estudios in vitro sugieren que algunas estatinas, como simvastatina o lovastatina, son inhibidores de la gp-P.

Se realizaron dos estudios de casos y controles anidados de base poblacional con pacientes de 66 años o más que habían iniciado tratamiento con dabigatrán entre mayo de 2012 y marzo de 2014. En el primer estudio, los casos eran pacientes con un ictus isquémico, y en el segundo, pacientes con una hemorragia grave. Todos los casos y los controles habían recibido una estatina en los 60 días previos. Entre 45.991 pacientes tratados con dabigatrán, se identificaron 397 casos con un ictus isquémico y 1.117 casos con una hemorragia grave. Tras ajustar por factores de confusión, el uso de simvastatina o lovastatina no aumentó el riesgo de ictus, pero se asoció a un aumento del riesgo de hemorragia grave, en comparación con otras estatinas.

 

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El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) no se asocian a un aumento del riesgo de neumonía comunitaria tras ajustar por el riesgo basal de los pacientes, según sugieren los resultados de un estudio reciente (BMJ 2016;355:i5813).

En algunos metanálisis de estudios oservacionales, el uso de IBP se ha asociado a un incremento del riesgo de neumonía comunitaria (Butll Groc 2016;29;1-4).

En este estudio observacional, se identificó a 160.000 pacientes que habían iniciado tratamiento con un IBP a partir de una base de datos de registros del Reino Unido. Las tasas crudas de neumonía eran más altas en los pacientes tratados con IBP (76 casos por 1.000 años-persona) que en los controles no expuestos (30 casos por 1.000 años-persona). No obstante, en un análisis separado, en el que los pacientes servían como sus propios controles cuando no estaban expuestos a los IBP, la tasa de incidencia de neumonía era más elevada en los 30 días previos a la prescripción de un IBP que en los 30 días después (1,92 y 1,19, respectivamente). En otro análisis, en el que se ajustó por el riesgo de neumonía basal de los pacientes y por cambios en la incidencia de neumonía en el tiempo, el riesgo relativo de neumonía disminuyó al año después de iniciar el IBP.

Los autores concluyen que la asociación entre el uso de IBP y el riesgo de neumonía comunitaria es probable que se deba exclusivamente a factores de confusión. Los pacientes tratados con IBP tienen un riesgo basal de neumonía comunitaria antes de recibir una prescripción de un IBP. Por tanto, las características de los pacientes, su comorbididad y la gravedad de la enfermedad gastroesofágica (reflujo) fueron probablemente los principales factores contributivos del aumento del riesgo.

 

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Los AINE se asocian a un aumento del riesgo de ingreso por insuficiencia cardíaca, y la magnitud varía según el fármaco y la dosis, según los resultados de un estudio de casos y controles anidado (BMJ 2016;354:i4857).

En varios estudios se ha observado que el uso de AINE incrementa el riesgo de ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca (Butll Groc 2001;14:1-2).

A partir de cinco bases de datos de salud de cuatro países europeos, se identificaron unos 7,7 millones de adultos que iniciaban un tratamiento con AINE entre 2000 y 2010. Los 92.000 pacientes ingresados por una insuficiencia cardíaca fueron apareados con controles no ingresados por una insuficiencia cardíaca. El uso actual de cualquier AINE se asoció a un aumento del 19% del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca. De más a menos riesgo, ketorolac (OR=1,83), indometacina (1,51), piroxicam (1,27), diclofenac (1,19), ibuprofeno (1,18) y naproxeno (1,16). Los resultados fueron significativos independientemente de su antecedente de insuficiencia cardíaca. Dosis más altas se asociaron a más riesgo.

Dado el elevado consumo de AINE, incluso un pequeño incremento del riesgo cardiovascular puede tener un impacto de salud pública importante. Según el editorial acompañante, es necesaria una política más restringida de las autoridades reguladoras sobre la disponibilidad de los AINE y de los requisitos para los profesionales sanitarios que aconsejan sobre su uso y los posibles riesgos (BMJ 2016;354: 28 septiembre).

 

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La exposición a una resonancia magnética (RMN) durante el primer trimestre del embarazo no se asocia a un aumento del riesgo de efectos adversos para el feto o en la primera infancia, según un estudio retrospectivo (JAMA 2016;316:952-61). La RMN con gadolinio, en cambio, en cualquier momento durante el embarazo puede aumentar el riesgo de algunas enfermedades reumáticas, inflamatorias o cutáneas infiltrantes y de muerte fetal o neonatal.

A partir de bases de datos de salud canadienses, se estudió a más de 1,4 millones de partos entre 2003 i 2015. De éstos, 1.700 embarazos habían estado expuestos a la RM durante el primer trimestre, y 400 fueron expuestos a la RMN con gadolinio en cualquier momento. En comparación con las gestaciones no expuestas, la práctica de una RMN durante el primer trimestre no aumentó el riesgo de cinco resultados evaluados desde el nacimiento hasta los 4 años de edad, como muerte fetal o neonatal, anomalías congénitas, neoplasias, pérdida de visión y pérdida de la audición. No obstante, la RMN con gadolinio se asoció a un aumento del 36% de alteraciones reumáticas, inflamatorias, o cutáneas infiltrantes durante los 4 años, y también a un aumento de casi cuatro veces el riesgo de muerte fetal o neonatal (aunque sólo hubo siete acontecimientos).

 

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En el último número del boletín arznei-telegramm se describe el caso de una paciente con una hipercolesterolemia familiar heterozigota que desarrolló un herpes zóster tras iniciar tratamiento con evolocumab.

Evolocumab (Repatha) y alirocumab (Praluent) son dos nuevos hipolipemiantes de administración por vía subcutánea que reducen las LDL al unirse selectivamente a la enzima PCSK9 (proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9) (Drug Ther Bull 2016;54:18-21). En los ensayos clínicos con estos fármacos se han descrito casos de infecciones en pacientes tratados, sobre todo de vías respiratorias y nasofaringitis, pero también se han notificado algunos casos de herpes zóster.

La notificación de sospechas de efectos adversos en pacientes tratados ayudará a conocer mejor el perfil de seguridad de estos fármacos.