Categoría: Eficacia
Los fitoestrógenos pueden ofrecer alguna mejoría de los sofocos y la sequedad vaginal asociados a la menopausia, según los resultados de un metanálisis, aunque hay que interpretarlos con precaución (JAMA 2016; 315:2554-63).

Se incluyeron 62 ensayos clínicos comparativos entre fitoterápicos y placebo en casi 6.700 mujeres menopáusicas o perimenopáusicas. El uso de un fitoestrógeno, y de isoflavonas de soja en particular, se asoció a una reducción modesta del número diario de sofocos y de la puntuación de la sequedad vaginal, pero no mostró efecto sobre la sudoración nocturna. Algunos fitoterápicos, pero no los de origen chino, parecen mejorar los sofocos. La Cimicifuga racemosa no mostró efectos sobre los síntomas vasomotores. Según los autores, sin embargo, dada la mala calidad y la heterogenicidad entre los ensayos, se necesitan estudios más rigurosos para determinar la eficacia y la toxicidad de estos preparados.

 

Categoría: Eficacia
La mayoría de antidepresivos no alivian los síntomas de la depresión en niños y adolescentes; la fluoxetina es el único antidepresivo que podría ser más eficaz que placebo, según un metanálisis en red (Lancet 2016; 8 junio).

Se evaluaron 34 ensayos clínicos comparativos entre antidepresivos (amitriptilina, citalopram, clomipramina, desipramina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, imipramina, mirtazapina, nefazodona, nortriptilina, paroxetina, sertralina, y venlafaxina) y placebo, con un total de 5.260 pacientes pediátricos con un trastorno depresivo mayor.

Los autores concluyen que cuando se considera el perfil riesgo-beneficio de los antidepresivos en el tratamiento agudo de la depresión mayor, estos fármacos no parecen ofrecer una clara ventaja para los niños y adolescentes. Sólo la fluoxetina fue el fármaco más eficaz y mejor tolerado, y es probablemente la opción más adecuada cuando se considera indicado un tratamiento farmacológico.

Según el editorial acompañante, el estudio tiene implicaciones preocupantes para la práctica clínica y resalta la potencia terapéutica de una relación de apoyo con el médico fuera de un marco psicoterapéutico formal (Lancet 2016; 8 junio).

 

Categoría: Eficacia
Los pacientes tratados con dabigatrán o warfarina en la práctica habitual podrían presentar unas tasas de hemorragia grave superiores a las observadas en los ensayos clínicos y los modelos desarrollados en pacientes de la práctica pueden proporcionar estimaciones precisas del riesgo, según los resultados de un estudio observacional (BMJ 2016;353:i2607).

Las escalas de riesgo validadas CHADS2 y HAS-BLED estiman el riesgo basal de tromboembolismo o hemorragia grave, respectivamente, en pacientes con fibrilación auricular con el fin de guiar el inicio del tratamiento anticoagulante, pero no indican qué anticoagulante utilizar. Los ensayos clínicos recientes aportan estimación del riesgo de tromboembolismo y de hemorragia grave en pacientes tratados con dabigatrán o warfarina según el riesgo basal. Dados los criterios estrictos de inclusión y exclusión, no obstante, los pacientes de los ensayos tienen unas características diferentes de los de la práctica habitual y podrían infraestimar las tasas de hemorragia grave.

En este estudio se compararon las tasas de acontecimientos registradas en ensayos clínicos con las tasas previstas a partir de modelos desarrollados de datos observacionales. Con el fin de evaluar su capacidad de identificar con precisión las tasas observadas de tromboembolismo y hemorragia grave en los pacientes tratados con dabigatrán o warfarina en la práctica habitual, se incluyó a 21.934 adultos con fibrilación auricular que iniciaban tratamiento con dabigatrán (6.516; 30%) o warfarina (15.418; 70%) en la práctica. Las tasas anuales de acontecimientos por 100 pacientes eran de 1,7 para el tromboembolismo y de 4,6 para la hemorragia grave. Las tasas estimadas de tromboembolismo con dabigatrán o warfarina en ensayos clínicos eran similares a las observadas en pacientes de la práctica habitual. No obstante, las tasas de hemorragia grave estaban infraestimadas.

 

Categoría: Eficacia
Los datos procedentes de un nuevo metanálisis apoyan las guías que recomiendan la metformina como fármaco de elección para el tratamiento de la diabetes en adultos, dados sus efectos beneficiosos sobre la hemoglobina glicosilada, el peso y la mortalidad cardiovascular, y su perfil de toxicidad (Ann Intern Med 2016;164:1-12).

En una revisión sistemática y metanálisis se incluyeron más de 200 ensayos clínicos o estudios observacionales (la mayoría a corto plazo) publicados hasta 2015. Los pacientes evaluados generalmente tenían sobrepeso o eran obesos con unas concentraciones de hemoglobina glicosilada mal controladas al inicio del estudio. La metformina en monoterapia se asoció a una reducción de la mortalidad cardiovascular, en comparación con el tratamiento con una sulfonilurea. Aunque la mayoría de hipoglucemiantes mostraron unos efectos similares sobre la hemoglobina glicosilada, los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 (gliptinas) no fueron tan eficaces como la metformina o las sulfonilureas. Las gliflozinas redujeron más el peso que la metformina, pero ésta lo redujo más que las gliptinas.

En cuanto a las reacciones adversas, las sulfonilureas se asociaron a un mayor riesgo de hipoglucemia grave, la metformina y los análogos del GLP1 a más efectos gastrointestinales, y las gliflozinas a más infecciones genitales micóticas.

 

Categoría: Eficacia
Suspender el ácido acetilsalicílico (AAS) antes de cirugía de revascularización coronaria no ha mostrado ningún efecto en los pacientes de alto riesgo, según los resultados de un ensayo clínico (N Engl J Med 2016;374:728-37).

La mayoría de pacientes con cardiopatía isquémica reciben AAS para la prevención primaria o secundaria del infarto de miocardio, el ictus y de la mortalidad. Dada la falta de datos, existe controversia sobre si hay que suspender el AAS antes de una revascularización coronaria. Con el fin de evaluar esta cuestión, se aleatorizó a 2.100 pacientes programados para cirugía de revascularización coronaria y que tenían riesgo de complicaciones a causa de la edad o la comorbididad a recibir AAS (100 mg) en el preoperatorio o bien placebo.

La incidencia de la variable principal (una combinada de muerte y complicaciones trombóticas durante los 30 días de la cirugía) no difirió de manera significativa entre el grupo tratado con AAS y el de placebo (19% i 20%, respectivamente). Tampoco se observaron diferencias significativas entre los dos grupos en la hemorragia o el infarto de miocardio postoperatorio.

Los autores concluyen que suspender el AAS antes de una cirugía de revascularización coronaria no aporta un efecto beneficioso ni perjudicial en este estudio, y continuar la medicación podría ser la opción más prudente.

 

Categoría: Eficacia
Tras un primer episodio de tromboembolismo pulmonar (TEP) no provocado, los pacientes en tratamiento anticoagulante oral prolongado tienen menos recurrencias, pero sólo mientras se mantiene el tratamiento anticoagulante, según los resultados de un ensayo clínico (JAMA 2015;314:31-40).

La duración del tratamiento anticoagulante del tromboembolismo venoso es controvertida, porque no se dispone de herramientas fiables para la valoración individual del riesgo de recurrencia. Se ha sugerido que la determinación de los niveles de D-dímero al mes de finalizar la anticoagulación podría ser útil para decidir ampliar el período de tratamiento anticoagulante en pacientes de bajo riesgo hemorrágico. Los resultados de un estudio reciente sugieren que para la mayoría de pacientes, un D-dímer negativo tras suspender la anticoagulación no confiere un riesgo bastante bajo para apoyar suspender la anticoagulación (noticia enero 2015).

En este ensayo, 371 pacientes que habían sufrido un primer episodio de TEP sin una causa evidente y que habían tomado un anticoagulante antagonista de la vitamina K durante 6 meses fueron aleatorizados a recibir warfarina o bien placebo durante 18 meses. Durante el período de tratamiento, la variable principal combinada de tromboembolismo recurrente o hemorragia grave fue significativamente menor en el grupo tratado con warfarina (3,3%) que con placebo (13,5%). Durante el período completo de seguimiento de 42 meses, sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre los dos grupos (21% con warfarina y 24% con placebo).

 

Categoría: Eficacia
En pacientes tratados con anticoagulantes para la prevención secundaria de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), la terapia puente durante la interrupción del tratamiento anticoagulante por una intervención quirúrgica se asocia a un aumento del riesgo de hemorragia, según los resultados de un estudio reciente (JAMA Intern Med 2015; 26 mayo).

A partir de una gran base de datos administrativa se identificaron 1.812 intervenciones en 1.178 pacientes tratados con warfarina por una ETEV que suspendieron su uso durante el período perioperatorio. Se registró la terapia puente y se evaluaron los acontecimientos hemorrágicos y trombóticos que se producían durante los 30 días de la intervención. Según la guía de la ACCP, la mayoría de pacientes (79%) fueron considerados de bajo riesgo de recurrencia en el momento de suspender el tratamiento con warfarina.

Aproximadamente un tercio de los pacientes de riesgo bajo o intermedio recibieron terapia puente, y menos de dos tercios de los de alto riesgo la recibieron. Un 2,7% de los pacientes con terapia puente presentaron hemorragia clínicamente relevante, frente a 0,2% de los que no la recibieron. Tres pacientes (0,2%) sin terapia puente presentaron ETEV recurrente. Ninguno de los 21 pacientes de alto riesgo y uno de los 215 de riesgo intermedio sin terapia puente presentó ETEV.

Algunas limitaciones del estudio incluyen la falta de discriminación entre la dosis terapéutica y la profiláctica de la terapia puente, así como la ausencia de información del tiempo de retirada y de reinicio de la anticoagulación. Según el editorial acompañante, no obstante, estos resultados plantean dudas de que la estratificación actual de riesgo de la ACCP identifique a los pacientes con un riesgo suficientemente elevado de trombosis que justifique la terapia puente con dosis terapéuticas, y probablemente debería ser revisada (JAMA Intern Med 2015; 26 mayo).

 

Categoría: Eficacia
Con este título, en el número de abril del boletín Australian Prescriber se plantea y revisa de manera sintética el estado actual sobre el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (Australian Prescriber 2015;38:60-63).

Tanto los inhibidores de la colinesterasa como la memantina, fármacos actualmente utilizados para la enfermedad de Alzheimer, no han mostrado unos efectos beneficiosos objetivos en la mayoría de pacientes y no modifican el curso de la enfermedad. Se están explorando nuevas líneas de investigación.

La historia reciente de los ensayos clínicos en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer sugiere que hay que ser prudente de anunciar una curación de la enfermedad. El hecho de que los resultados de estudios in vitro y en animales no se hayan podido reproducir en los ensayos clínicos en humanos refleja la complejidad de la patogenia de la enfermedad. Numerosos tratamientos con una base científica plausible y ensayos positivos de fase II han fracasado cuando se han realizado los ensayos de fase III.

 

Categoría: Eficacia
En los últimos años, el tratamiento del melanoma metastásico ha cambiado considerablemente con la introducción de nuevos fármacos antineoplásicos.

En el último número del boletín Australian Prescriber se revisan, de manera sintética, las mutaciones genéticas implicadas y los datos de eficacia y de toxicidad de los inhibidores del BRAF (vemurafenib o dabrafenib) o del MEK (trametinib, cobimetinib) y de la inmunoterapia (ipilimumab).

 

Categoría: Eficacia
Las personas con un alto riesgo genético de desarrollar cardiopatía isquémica parecen beneficiarse más de las estatinas que las personas con un riesgo genético más bajo, según los resultados de un estudio reciente (Lancet 2015; 4 marzo).

Se incluyeron datos de un estudio de cohortes (the Malmo Diet and Cancer Study) y de 4 ensayos clínicos de prevención primaria (JUPITER y ASCOT) y de prevención secundaria (CARE y PROVE IT-TIMI) con estatinas, con un total de 48.421 personas y 3.477 acontecimientos. Se evaluó la asociación de una puntuación de riesgo genético basado en 27 variantes genéticas con riesgo conocido de cardiopatía isquémica. La categoría de alto riesgo genético se asoció a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica (HR=1,72), en comparación con la de bajo riesgo genético. El efecto beneficioso de las estatinas también era mayor en las personas con puntuaciones de más alto riesgo. Por ejemplo, en el ensayo JUPITER de prevención primaria, se debería tratar a 66 personas de bajo riesgo y 25 de alto riesgo genético para prevenir un acontecimiento cardiovascular en 10 años.

Según el editorial acompañante, sería necesaria una evaluación más cuidadosa de la implementación clínica de un marcador de riesgo genético, en el contexto del cálculo de riesgo cardiovascular según las guíes, como el Euro Score o las del American College of Cardiology/American Heart Association, así como su coste-efectividad (Lancet 2015; 4 marzo).