Categoría: Eficacia
Alargar el tratamiento antiagregante doble más de un año tras la colocación de un stent con fármaco activo no aumenta la eficacia, según los resultados del ensayo ARCTIC-Interruption (Lancet 2014;384:1577-85).

En un estudio de extensión planificado del ensayo ARCTIC-Monitoring, después de un año de seguimiento los pacientes sin contraindicación a interrumpir el tratamiento antiagregante doble (1.259) fueron aleatorizados a suspender la tienopiridina (y continuar con AAS) o bien seguir con la doble antiagregación durante 6 a 18 meses. Después de un seguimiento medio de 17 meses, no se observaron diferencias en la variable principal (una combinada de muerte, infarto de miocardio, trombosis del stent, ictus o revascularización urgente). La incidencia de hemorragia grave fue más alta en el grupo de continuación (1%) que en el de interrupción (0,5%).

Los autores concluyen que la extensión de la doble antiagregación más allá de un año tras la colocación de un stent coronario cuando no ha habido morbididad cardíaca el primer año no se asocia a un efecto beneficioso identificable. En los pacientes de riesgo elevado, sin embargo, no se pueden sacar conclusiones.

 

Categoría: Eficacia
El NICE acaba de publicar la última guía sobre el tratamiento de los brotes y de algunos síntomas de la esclerosis múltiple. En el número del BMJ del 8 de octubre se resumen sus principales recomendaciones (BMJ 2014;349:g5701).

Para el tratamiento del brote, se recomienda la metilprednisolona 0,5 g al día por vía oral durante 5 días, y considerar la metilprednisolona por vía intravenosa durante 3 a 5 días como una alternativa en caso de fracaso o de intolerancia a los corticoides orales o de recaída grave que requiere ingreso en el hospital. Para el tratamiento de la espasticidad, el baclofeno o la gabapentina se consideran de primera línea. No se recomienda la fampridina ni el Sativex, ya que no se consideran coste-efectivos.

 

Categoría: Eficacia
En general, no hay diferencias significativas de eficacia y toxicidad de las diferentes pautas de tratamiento anticoagulante para la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) aguda, según sugieren los resultados de un metanálisis, pero algunas consideraciones individuales de cada paciente pueden determinar su elección (JAMA 2014;312:1122-35).

A pesar de los numerosos tratamientos anticoagulantes disponibles para el tratamiento de la ETEV aguda, no se han publicado ensayos clínicos comparativos entre ellos. En este metánàlisis es comparó los resultados clínicos y la toxicidad de los diferentes tratamientos anticoagulantes. Las ocho pautas de anticoagulación comparadas fueron heparina no fraccionada (HNF), heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux en combinación con antagonistas de la vitamina K (AVK), HBPM con dabigatrán o edoxabán, rivaroxabán, apixabán, y HBPM sola. De 45 artículos (con unos 45.000 pacientes) analizados, en 22 se comparó la combinación de HNF-AVK con HBPM-AVK.

Durante un seguimiento medio de 3 meses, la proporción de pacientes que presentaron una recurrencia fue más alta con la combinación de HNF-AVK que con la de HBPM-AVK. El riesgo de hemorragia grave fue inferior con rivaroxabán (0,49%) y apixabán (0,28%) que con HBPM-AVK (0,89%). El riesgo de hemorragia con todas las demás pautas de tratamiento fue similar a la HBPM-AVK.

 

Categoría: Eficacia
En el último número del Drug Ther Bull se revisan los datos sobre el dimetilfumarato para el tratamiento de la esclerosis múltiple remitente recurrente (Drug Ther Bull 2014; septiembre).

El dimetilfumarato es el tercer fármaco por vía oral aprobado en la esclerosis múltiple, después del fingolimod y la teriflunomida. En comparación con placebo, ha mostrado reducir la tasa de recurrencia anual en unos 0,2 brotes por año, pero sus efectos sobre la progresión de la discapacidad son inciertos. No se conocen la eficacia y la tolerabilidad relativa del dimetilfumarato en comparación con otros fármacos. Los principales efectos adversos son sofocos y trastornos gastrointestinales. Se ha descrito una reducción del número de linfocitos y se recomienda una vigilancia del recuento de células hemáticas, así como de la función hepática y renal. Faltan datos sobre su toxicidad a largo plazo.

 

Categoría: Eficacia
En un artículo de perspectiva reciente se examina la evolución del tratamiento de la insuficiencia cardíaca en los últimos 28 años, desde la introducción del tratamiento vasodilatador en 1986 hasta la publicación reciente del ensayo PARADIGM-HF, con el fármaco experimental LCZ696 (un inhibidor de la angiotensina y la neprilisina, que incluye una combinación de valsartán y sacubitril) (NEJM 2014; 3 septiembre).

En el mismo artículo se puede consultar un cronograma interactivo de los 26 ensayos clínicos sobre insuficiencia cardíaca publicados en la revista con los principales hallazgos (cronograma interactivo).

 

Categoría: Eficacia
La glicoproteína P está presente en muchos órganos y puede tener efectos importantes sobre la absorción, distribución y eliminación de fármacos. En el último número del boletín Australian Prescriber se revisa su papel en las interacciones farmacológicas (Aust Prescr 2014;37:137-9).

La rifampicina es un inductor de la glicoproteína P y puede reducir la biodisponibilidad de algunos fármacos. Los inhibidores de la glicoproteína P, como el verapamilo, aumentan la biodisponibilidad de fármacos susceptibles. Diversos fármacos, como los bloqueadores de los canales de calcio, ciclosporina, dabigatrán, digoxina, eritromicina, loperamida, inhibidores de la proteasa y tacrolimus, son substratos de la glicoproteína P.

Una depresión respiratoria (por la administración concomitante de loperamida y verapamilo), la reducción de la eficacia de un inhibidor de la proteasa en la infeccióo por VIH, el rechazo del trasplante o una hemorragia en un paciente tratado con dabigatrán, son posibles consecuencias de estas interacciones.

Es preciso conocer las posibles interacciones farmacológicas relacionadas con el transportador, sobre todo en los pacientes de riesgo, para poder garantizar un tratamiento seguro y eficaz.

 

Categoría: Eficacia
La trombólisis dirigida por catéter (TDC), añadida al tratamiento anticoagulante en algunos pacientes con trombosis venosa profunda (TVP), no ofrece ningún efecto beneficioso adicional y se asocia a riesgos importantes, según los resultados de un estudio observacional (JAMA Intern Med 2014; 21 julio).

Los datos sobre la eficacia de la TDC son controvertidas, a causa de la preocupación sobre su seguridad y complexidad, y así lo reflejan las guías.

Se analizaron los datos de más de 90.000 pacientes ingresados por TVP, 3.649 de los cuales (4%) habían recibido TDC junto con anticoagulación. No se observaron diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria entre los pacientes con TDC y los controles apareados que recibieron sólo anticoagulación. Los pacientes tratados con TDC, sin embargo, presentaron unas tasas más elevadas de TEP (18% vs 11%), hemorragia intracraneal (0,9% vs 0,3%) y colocación de filtro de vena cava (35% vs 16%). La estancia media en el hospital y los costes también fueron más elevados en el grupo de TDC. Los autores consideran que se necesitan ensayos clínicos para evaluar el efecto de la TDC sobre la mortalidad o el síndrome posttrombótico.

 

Categoría: Eficacia
En mujeres premenopáusicas con cáncer de mama precoz y receptores estrogénicos positivos, el tratamiento adyuvante con exemestano reduce más la recurrencia que con tamoxifeno, según los resultados de un análisis combinado de dos estudios (NEJM 2014;371:107-18).

En los ensayos TEXT y SOFT casi 4.700 mujeres premenopáusicas con cáncer de mama precoz y receptores hormonales positivos fueron aleatorizadas a recibir exemestano o bien tamoxifeno, junto con supresión ovárica ambos grupos. Después de 5 años, la supervivencia libre de enfermedad fue más elevada en el grupo de exemestano (91,1%) que en las tratadas con tamoxifeno (87,3%).

Según el editorial acompañante, en mujeres premenopáusicas con cáncer de mama de alto riesgo que requieren quimioterapia, la supresión ovárica junto con exemestano durante 5 años puede ser una nueva opción de tratamiento para reducir el riesgo de recurrencia (NEJM 2014;371:175-6).

 

Categoría: Eficacia
En las mujeres con cáncer de mama con receptores estrogénicos positivos, se recomienda el tratamiento con tamoxifeno durante 10 años en vez de 5 años, según la nueva guía de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) (J Clin Oncol 2014; 27 mayo).

Hasta ahora se recomendaba en mujeres premenopáusicas tratamiento durante 5 años con tamoxifeno, y en las postmenopáusicas un mínimo de 5 años de tratamiento adyuvante con un inhibidor de la aromatasa o bien tamoxifeno seguido de un inhibidor de la aromatasa (secuencial).

Estudios recientes han mostrado que prolongar el tratamiento con tamoxifeno consigue una mejoría de la supervivencia, así como un menor riesgo de recurrencia y de cáncer de mama contralateral (Lancet 2013;381:905-16).

Según la nueva guía, si las mujeres son premenopáusicas (o perimenopáusicas) y han recibido tratamiento adyuvante con tamoxifeno durante 5 años, deberían continuar con el tamoxifeno durante 5 años más. Si son postmenopáusicas y han recibido 5 años de tratamiento con tamoxifeno adyuvante, se les debería ofrecer la opción de seguir con el tamoxifeno o cambiar a un inhibidor de la aromatasa durante un total de 10 años de tratamiento endocrino adyuvante.

 

Categoría: Eficacia
La ingesta de legumbres en la dieta, como judías y lentejas, reduce las concentraciones de colesterol LDL, según los resultados de un metanálisis reciente (CMAJ 2014;186:E252-62).

En el metanálisis se incluyeron 26 ensayos clínicos en los que se comparara una dieta rica en legumbres y una dieta isocalórica sin legumbres. Las dietas con una ingesta media de 130 g al día (aproximadamente una porción al día) redujeron significativamente las concentraciones de colesterol LDL en comparación con las dietas control. No se observaron efectos del tratamiento sobre la apolipoproteína B ni sobre el colesterol no HDL. Los autores concluyen que la ingesta de legumbres se asocia a un efecto beneficioso global sobre el colesterol LDL, aunque hubo variabilidad en los resultados de los ensayos, y se necesitan ensayos de mayor duración para confirmar estos hallazgos.