Categoría: Eficacia
Para la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), los métodos mecánicos se recomiendan en pacientes de alto riesgo de ETEV cuando el aumento del riesgo de hemorragia impide el uso de fármacos antitrombóticos o como complemento de éstos (NICE; Chest 2008). Sin embargo, hay pocos datos sobre la eficacia comparativa entre las medias de compresión gradual (MCG) y la compresión neumática intermitente (CPI).
Se ha publicado un metanálisis de 10 ensayos clínicos comparativos (9 en pacientes quirúrgicos), en los que se compararon ambos métodos. En tres ensayos se observó una menor incidencia de trombosis venosa profunda con la CPI. No obstante, sólo se habían incluido 100 pacientes en cada ensayo y, en dos, los pacientes de ambos grupos habían recibido fármacos antitrombóticos añadidos a la profilaxis mecánica. Los otros siete estudios no mostraron diferencias entre las MCG y la CPI, pero muchos incluyeron menos de 100 pacientes. En el estudio con más pacientes (1.500 pacientes sometidos a artroplastia de cadera), la asignación a MCG o CPI no fue aleatorizada (Ann Surg 2010;251:393-96).
Aunque los resultados parecen favorecer la CPI, este estudio pone de relieve la falta de datos sobre la eficacia comparativa entre la CPI y las MCG para la tromboprofilaxis mecánica.
Se ha publicado un metanálisis de 10 ensayos clínicos comparativos (9 en pacientes quirúrgicos), en los que se compararon ambos métodos. En tres ensayos se observó una menor incidencia de trombosis venosa profunda con la CPI. No obstante, sólo se habían incluido 100 pacientes en cada ensayo y, en dos, los pacientes de ambos grupos habían recibido fármacos antitrombóticos añadidos a la profilaxis mecánica. Los otros siete estudios no mostraron diferencias entre las MCG y la CPI, pero muchos incluyeron menos de 100 pacientes. En el estudio con más pacientes (1.500 pacientes sometidos a artroplastia de cadera), la asignación a MCG o CPI no fue aleatorizada (Ann Surg 2010;251:393-96).
Aunque los resultados parecen favorecer la CPI, este estudio pone de relieve la falta de datos sobre la eficacia comparativa entre la CPI y las MCG para la tromboprofilaxis mecánica.
Categoría: Eficacia
El riesgo de ictus en pacientes hipertensos parece más relacionado con la variabilidad de la presión arterial sistólica que con la presión arterial media, según los resultados de varios estudios (Lancet 2010;375:938-48).
En un estudio, en unos 25.000 pacientes hipertensos incluidos en los estudios ASCOT-BPLA y MRC, se observó un aumento del riesgo de ictus en los que presentaban más variabilidad en la presión sistólica. Los pacientes tratados con amlodipina tenían menor variabilidad de presión arterial que los tratados con atenolol (Lancet Neurol 2010,12 marzo; Lancet Neurol 2010,12 marzo).
En otro estudio, en pacientes que habían sufrido un ictus isquémico transitorio, se identificó la variabilidad de la presión arterial y la presión sistólica máxima como predictores de riesgo de ictus (Lancet 2010;375:895-905).
En un metanálisis sobre los efectos de clase se observó que los tratados con diuréticos o con bloqueadores de los canales de calcio presentaban menos variabilidad de la presión, mientras que los tratados con IECA, antagonistas del receptor de la angiotensina o con bloqueadores beta-adrenérgicos tenían más (Lancet 2010;375:906-15).
Son necesarios más estudios para caracterizar mejor los efectos de diferentes clases de antihipertensivos sobre la variabilidad de la presión arterial a largo plazo, así como para evaluar la relación de la variabilidad sobre diferentes tipos de ictus (Lancet 2010;375:867-69).
En un estudio, en unos 25.000 pacientes hipertensos incluidos en los estudios ASCOT-BPLA y MRC, se observó un aumento del riesgo de ictus en los que presentaban más variabilidad en la presión sistólica. Los pacientes tratados con amlodipina tenían menor variabilidad de presión arterial que los tratados con atenolol (Lancet Neurol 2010,12 marzo; Lancet Neurol 2010,12 marzo).
En otro estudio, en pacientes que habían sufrido un ictus isquémico transitorio, se identificó la variabilidad de la presión arterial y la presión sistólica máxima como predictores de riesgo de ictus (Lancet 2010;375:895-905).
En un metanálisis sobre los efectos de clase se observó que los tratados con diuréticos o con bloqueadores de los canales de calcio presentaban menos variabilidad de la presión, mientras que los tratados con IECA, antagonistas del receptor de la angiotensina o con bloqueadores beta-adrenérgicos tenían más (Lancet 2010;375:906-15).
Son necesarios más estudios para caracterizar mejor los efectos de diferentes clases de antihipertensivos sobre la variabilidad de la presión arterial a largo plazo, así como para evaluar la relación de la variabilidad sobre diferentes tipos de ictus (Lancet 2010;375:867-69).
23/01/2010: Prevención de fracturas con vitamina D
Categoría: Eficacia
La combinación de vitamina D con calcio es más eficaz que la vitamina D sola para reducir el riesgo de fracturas, según los resultados de un metanálisis reciente (BMJ 2010;340:b5463).
En el estudio DIPART se analizaron los datos individuales de más de 68.000 pacientes incluidos en 7 ensayos clínicos con vitamina D, con el fin de identificar los factores que influyen sobre la eficacia de la vitamina D para reducir las fracturas, así como la influencia de la dosis y su combinación con calcio. Los autores concluyen que la vitamina D sola a dosis diarias de 10-20 microgramos no es eficaz para prevenir las fracturas. En cambio, la administración conjunta de calcio y vitamina D reduce las fracturas totales y de cadera, independientemente de la edad, el sexo o las fracturas previas.
En dos metanálisis previas se ha observado que la vitamina D no sólo tiene un efecto preventivo de las fracturas (Arch Intern Med 2009;169:551-61), sino que también reduce el riesgo de caída (BMJ 2009;339:843-6). Además, estos efectos dependen de la dosis.
Aunque quedan cuestiones pendientes como la dosis óptima de vitamina D o la duración del tratamiento, los datos disponibles sugieren que la combinación de calcio con vitamina D es más eficaz que la vitamina D sola para prevenir la fractura, y que personas con déficit de vitamina D probablemente necesitan dosis altas (BMJ 2010;340:109-10).
En el estudio DIPART se analizaron los datos individuales de más de 68.000 pacientes incluidos en 7 ensayos clínicos con vitamina D, con el fin de identificar los factores que influyen sobre la eficacia de la vitamina D para reducir las fracturas, así como la influencia de la dosis y su combinación con calcio. Los autores concluyen que la vitamina D sola a dosis diarias de 10-20 microgramos no es eficaz para prevenir las fracturas. En cambio, la administración conjunta de calcio y vitamina D reduce las fracturas totales y de cadera, independientemente de la edad, el sexo o las fracturas previas.
En dos metanálisis previas se ha observado que la vitamina D no sólo tiene un efecto preventivo de las fracturas (Arch Intern Med 2009;169:551-61), sino que también reduce el riesgo de caída (BMJ 2009;339:843-6). Además, estos efectos dependen de la dosis.
Aunque quedan cuestiones pendientes como la dosis óptima de vitamina D o la duración del tratamiento, los datos disponibles sugieren que la combinación de calcio con vitamina D es más eficaz que la vitamina D sola para prevenir la fractura, y que personas con déficit de vitamina D probablemente necesitan dosis altas (BMJ 2010;340:109-10).
Categoría: Eficacia
La combinación de ticagrelor y ácido acetilsalicílico (AAS) es superior a la combinación con clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo que han de ser sometidos a una tècnica de revascularización, según los resultados de un subanálisis del ensayo PLATO (Lancet 2009;375:1-11).
Se aleatorizaron más de 13.000 pacientes con síndrome coronario agudo, que tenían que someterse a una técnica quirúrgica invasiva, a recibir ticagrelor o clopidogrel durante 6 a 12 meses. Después de 1 año, ticagrelor fue superior a clopidogrel en la variable principal, una combinada de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus. No hubo diferencias en el riesgo de sangrado entre ambos grupos.
Ticagrelor es un inhibidor reversible del receptor P2Y12 de las plaquetas de administración oral. El autor del editorial justifica la superioridad de ticagrelor por la reversibilidad de la antiagregación plaquetaria, a diferencia de clopidogrel y prasugrel, y por el hecho de que ticagrelor inhibe la recaptación de adenosina, lo que mejoraría el flujo microcirculatorio y reduciría el daño tisular asociado a la isquemia (Lancet 2009;375:1-3). A pesar de los resultados favorables a ticagrelor, todavía se dispone de poca experiencia de uso para poder determinar su perfil de toxicidad a largo plazo y el impacto real en la práctica clínica. Mientras tanto parece recomendable individualizar el tratamiento y valorar los diferentes factores asociados al seleccionar el tratamiento antiagregante en pacientes con síndrome coronario agudo (NEJM 2009;362:1-4).
Se aleatorizaron más de 13.000 pacientes con síndrome coronario agudo, que tenían que someterse a una técnica quirúrgica invasiva, a recibir ticagrelor o clopidogrel durante 6 a 12 meses. Después de 1 año, ticagrelor fue superior a clopidogrel en la variable principal, una combinada de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus. No hubo diferencias en el riesgo de sangrado entre ambos grupos.
Ticagrelor es un inhibidor reversible del receptor P2Y12 de las plaquetas de administración oral. El autor del editorial justifica la superioridad de ticagrelor por la reversibilidad de la antiagregación plaquetaria, a diferencia de clopidogrel y prasugrel, y por el hecho de que ticagrelor inhibe la recaptación de adenosina, lo que mejoraría el flujo microcirculatorio y reduciría el daño tisular asociado a la isquemia (Lancet 2009;375:1-3). A pesar de los resultados favorables a ticagrelor, todavía se dispone de poca experiencia de uso para poder determinar su perfil de toxicidad a largo plazo y el impacto real en la práctica clínica. Mientras tanto parece recomendable individualizar el tratamiento y valorar los diferentes factores asociados al seleccionar el tratamiento antiagregante en pacientes con síndrome coronario agudo (NEJM 2009;362:1-4).
Categoría: Eficacia
Los antidepresivos tienen una eficacia significativa en los pacientes con depresión muy grave, pero pueden ser ineficaces en caso de síntomas más leves, según un metanálisis reciente (JAMA 2010;303:47-53).
A partir de datos individuales de seis ensayos clínicos controlados con placebo en 718 pacientes adultos, se evaluó la puntuación en la escala de Hamilton de depresión al inicio y al final del tratamiento. Tras un mínimo de 6 semanas de tratamiento, la magnitud de la eficacia del tratamiento era mayor en los pacientes con una depresión más grave al inicio. Para conseguir una mejoría clínica, se debería tratar a 16 pacientes con depresión leve o moderada, y sólo a 4 con depresión muy grave. Los autores concluyen que la magnitud de la eficacia del tratamiento antidepresivo frente a placebo aumenta con la gravedad de los síntomas depresivos, y puede ser mínima o inexistente en pacientes con síntomas moderados o leves. Para los pacientes con depresión muy grave, la eficacia de los antidepresivos es considerable.
Estos resultados confirman los de un metanálisis previo a partir de datos de ensayos clínicos presentados a la FDA, según el cual en pacientes con una depresión inicial moderada los nuevos antidepresivos no se asocian a mejorías clínicas significativas frente a placebo, y sólo en los pacientes con depresión más grave muestran efectos considerables (Plos Med 2008;5:45).
A partir de datos individuales de seis ensayos clínicos controlados con placebo en 718 pacientes adultos, se evaluó la puntuación en la escala de Hamilton de depresión al inicio y al final del tratamiento. Tras un mínimo de 6 semanas de tratamiento, la magnitud de la eficacia del tratamiento era mayor en los pacientes con una depresión más grave al inicio. Para conseguir una mejoría clínica, se debería tratar a 16 pacientes con depresión leve o moderada, y sólo a 4 con depresión muy grave. Los autores concluyen que la magnitud de la eficacia del tratamiento antidepresivo frente a placebo aumenta con la gravedad de los síntomas depresivos, y puede ser mínima o inexistente en pacientes con síntomas moderados o leves. Para los pacientes con depresión muy grave, la eficacia de los antidepresivos es considerable.
Estos resultados confirman los de un metanálisis previo a partir de datos de ensayos clínicos presentados a la FDA, según el cual en pacientes con una depresión inicial moderada los nuevos antidepresivos no se asocian a mejorías clínicas significativas frente a placebo, y sólo en los pacientes con depresión más grave muestran efectos considerables (Plos Med 2008;5:45).
27/12/2009: Proteína C reactiva y riesgo cardiovascular
Categoría: Eficacia
Las concentraciones de proteína C reactiva se asocian al riesgo de cardiopatía isquémica, ictus, y mortalidad, según un metanálisis de datos individuales (Lancet 2009;22 diciembre).
Se evaluaron los datos de más de 160.000 personas sin antecedente de enfermedad cardiovascular procedentes de 54 estudios prospectivos. Las concentraciones de proteína C reactiva se asociaron al riesgo de cardiopatía isquémica, ictus isquémico, mortalidad cardiovascular, y muerte por enfermedad pulmonar y varias neoplasias.
Estos resultados se añaden al debate sobre la relevancia de este marcador en la práctica clínica. Según el editorial acompañante, aunque la proteína C reactiva no resultara tener un papel causal en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular, podría ser útil para identificar personas con riesgo cardiovascular y cuantificar la eficacia de las intervenciones (Lancet 2009;22 diciembre).
Se evaluaron los datos de más de 160.000 personas sin antecedente de enfermedad cardiovascular procedentes de 54 estudios prospectivos. Las concentraciones de proteína C reactiva se asociaron al riesgo de cardiopatía isquémica, ictus isquémico, mortalidad cardiovascular, y muerte por enfermedad pulmonar y varias neoplasias.
Estos resultados se añaden al debate sobre la relevancia de este marcador en la práctica clínica. Según el editorial acompañante, aunque la proteína C reactiva no resultara tener un papel causal en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular, podría ser útil para identificar personas con riesgo cardiovascular y cuantificar la eficacia de las intervenciones (Lancet 2009;22 diciembre).
Categoría: Eficacia
En pacientes de alto riesgo cardiovascular tratados con una estatina, la adición de niacina se asocia a mayor reducción del grosor de la carótida que añadir ezetimiba, según los resultados de un estudio reciente (NEJM 2009;361).
Se alatorizaron más de 350 pacientes con cardiopatía isquémica o alto riesgo cardiovascular tratados con una estatina a largo plazo a aañadir niacina de liberación prolongada o bien ezetimiba. La variable principal evaluada era la diferencia en el cambio del grosor de la arteria carótida respecto al basal a los 14 meses entre los grupos. El ensayo se interrumpió después que 208 pacientes completaran el estudio, porque los resultados eran favorables a la niacina. La incidencia de acontecimientos cardiovasculares mayores también era menor en el grupo tratado con niacina que en el grupo de ezetimiba.
Según los editoriales acompañantes, a pesar de la interrupción precoz del ensayo (NEJM 2009;361), en pacientes de riesgo tratados con una estatina, añadir niacina es más eficaz que ezetimiba, y la ezetimiba se debería de considerar como a último recurso (NEJM 2009;361).
Se alatorizaron más de 350 pacientes con cardiopatía isquémica o alto riesgo cardiovascular tratados con una estatina a largo plazo a aañadir niacina de liberación prolongada o bien ezetimiba. La variable principal evaluada era la diferencia en el cambio del grosor de la arteria carótida respecto al basal a los 14 meses entre los grupos. El ensayo se interrumpió después que 208 pacientes completaran el estudio, porque los resultados eran favorables a la niacina. La incidencia de acontecimientos cardiovasculares mayores también era menor en el grupo tratado con niacina que en el grupo de ezetimiba.
Según los editoriales acompañantes, a pesar de la interrupción precoz del ensayo (NEJM 2009;361), en pacientes de riesgo tratados con una estatina, añadir niacina es más eficaz que ezetimiba, y la ezetimiba se debería de considerar como a último recurso (NEJM 2009;361).
Categoría: Eficacia
Un alto cumplimiento del tratamiento antihipertensivo se acompaña de una reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular, según los resultados de un estudio reciente (Circulation 2009;120:1598-605).
En un análisis de un registro italiano casi 19.000 pacientes hipertensos sin cardiopatía isquémica incidente fueron divididos en tres grupos según el grado de cumplimiento del tratamiento: alto, intermedio o bajo (8%, 41%, y 51% de la cohorte, respectivamente). Tras un seguimiento medio de 4,6 años, la diabetes, la dislipemia, la obesidad y las pautas de tratamiento con varios fármacos se asoció de manera significativa con un elevado cumplimiento. Los pacientes con alto cumplimiento del tratamiento tenían menos riesgo de enfermedad cardiovascular en comparación con los del grupo con bajo cumplimiento.
En el editorial acompañante, el autor nos recuerda que aproximadamente un 50% de los pacientes dejan el tratamiento antihipertensivo durante los 6-12 meses de haberlo iniciado, y resalta la importancia de asegurar una regulación óptima de la presión arterial y un buen cumplimiento del tratamiento (Circulation 2009;120:1558-60).
En un análisis de un registro italiano casi 19.000 pacientes hipertensos sin cardiopatía isquémica incidente fueron divididos en tres grupos según el grado de cumplimiento del tratamiento: alto, intermedio o bajo (8%, 41%, y 51% de la cohorte, respectivamente). Tras un seguimiento medio de 4,6 años, la diabetes, la dislipemia, la obesidad y las pautas de tratamiento con varios fármacos se asoció de manera significativa con un elevado cumplimiento. Los pacientes con alto cumplimiento del tratamiento tenían menos riesgo de enfermedad cardiovascular en comparación con los del grupo con bajo cumplimiento.
En el editorial acompañante, el autor nos recuerda que aproximadamente un 50% de los pacientes dejan el tratamiento antihipertensivo durante los 6-12 meses de haberlo iniciado, y resalta la importancia de asegurar una regulación óptima de la presión arterial y un buen cumplimiento del tratamiento (Circulation 2009;120:1558-60).
Categoría: Eficacia
Los suplementos de vitamina D a dosis elevadas pueden reducir el riesgo de caídas en adultos de edad avanzada, según los resultados de un metanálisis reciente (BMJ 2009;339:B3692).
Se evaluaron los datos de ocho ensayos clínicos sobre la eficacia de los suplementos de vitamina D (vitamina D2 o D3) en más de 2.400 adultos de 65 años o mayores. Los resultados muestran que los suplementos de vitamina D a dosis de 700 a 1.000 UI al día (pero no a dosis menores) se asocian a una reducción significativa de un 19% del riesgo de caídas, frente a los que no recibían suplementos. Este efecto se relaciona con las concentraciones plasmáticas de vitamina D, de manera que las concentraciones de 60 nmol/L o más se asocian a una disminución del riesgo de caídas. Los autores sugieren que la vitamina D tiene un efecto directo sobre la fuerza muscular.
Estos hallazgos coinciden con los de otro metanálisis en personas de 65 años o mayores, según la cual la prevención de las fracturas no vertebrales con vitamina D es dependiente de la dosis, y a dosis altas reduce el riesgo en un 20% (Arch Intern Med 2009;169:551-61).
Se evaluaron los datos de ocho ensayos clínicos sobre la eficacia de los suplementos de vitamina D (vitamina D2 o D3) en más de 2.400 adultos de 65 años o mayores. Los resultados muestran que los suplementos de vitamina D a dosis de 700 a 1.000 UI al día (pero no a dosis menores) se asocian a una reducción significativa de un 19% del riesgo de caídas, frente a los que no recibían suplementos. Este efecto se relaciona con las concentraciones plasmáticas de vitamina D, de manera que las concentraciones de 60 nmol/L o más se asocian a una disminución del riesgo de caídas. Los autores sugieren que la vitamina D tiene un efecto directo sobre la fuerza muscular.
Estos hallazgos coinciden con los de otro metanálisis en personas de 65 años o mayores, según la cual la prevención de las fracturas no vertebrales con vitamina D es dependiente de la dosis, y a dosis altas reduce el riesgo en un 20% (Arch Intern Med 2009;169:551-61).
Categoría: Eficacia
En pacientes con infecciones de vías respiratorias bajas, la determinación de las cifras de procalcitonina sérica ayuda a limitar el uso de antibióticos sin aumentar el riesgo de resultados adversos, según los resultados de un estudio reciente (JAMA 2009;302:1059-66).
Aproximadamente 1.400 pacientes que acudieron a unidades de urgencias con infecciones respiratorias, como bronquitis, EPOC o neumonía, fueron aleatorizados a recibir tratamiento según sus cifras de procalcitonina en suero, o bien a seguir tratamiento habitual. A los 30 días, la incidencia de resultados adversos, como mortalidad, ingreso en UVI y recurrencia, no fue diferente entre los dos grupos. No obstante, la prescripción de antibióticos fue menor en el grupo tratado según la determinación de procalcitonina.
Las cifras de procalcitonina se consideran un indicador de infección bacteriana y, por tanto, si se necesitan antibióticos. Según el editorial acompañante, el tratamiento basado en la procalcitonina es prometedor, pero es preciso considerar de manera cuidadosa algunas cuestiones, como el coste, antes de aplicar de manera generalizada estos hallazgos a la práctica clínica (JAMA 2009;302:1115-6).
Aproximadamente 1.400 pacientes que acudieron a unidades de urgencias con infecciones respiratorias, como bronquitis, EPOC o neumonía, fueron aleatorizados a recibir tratamiento según sus cifras de procalcitonina en suero, o bien a seguir tratamiento habitual. A los 30 días, la incidencia de resultados adversos, como mortalidad, ingreso en UVI y recurrencia, no fue diferente entre los dos grupos. No obstante, la prescripción de antibióticos fue menor en el grupo tratado según la determinación de procalcitonina.
Las cifras de procalcitonina se consideran un indicador de infección bacteriana y, por tanto, si se necesitan antibióticos. Según el editorial acompañante, el tratamiento basado en la procalcitonina es prometedor, pero es preciso considerar de manera cuidadosa algunas cuestiones, como el coste, antes de aplicar de manera generalizada estos hallazgos a la práctica clínica (JAMA 2009;302:1115-6).
