Categoría: Eficacia
En el último número del boletín Australian Prescriber se revisa de manera sintética la prescripción de medicamentos en personas frágiles de edad avanzada.

Las personas de frágiles edad avanzada están más expuestas a polimedicación y a fármacos con efectos anticolinérgicos y sedantes, con el consiguiente aumento del riesgo de efectos adversos, incluidas las caídas. Además, los posibles cambios en la farmacocinética y la farmacodinamia incrementan la incidencia y la gravedad de estos efectos adversos. La prescripción de medicamentos en estos pacientes requiere una vigilancia y revisión constante, y considerar eventualmente su desprescripción.

 

Categoría: Eficacia
La gabapentina y la pregabalina, ampliamente utilizados en la lumbalgia crónica, ofrecen poco efecto beneficioso y se asocian a efectos adversos sustanciales, según una revisión sistemática reciente (PLOS Med 2017;14:e1002369).

Hace unos meses, los resultados de un ensayo clínico revelaban la falta de eficacia de la pregabalina en la lumbalgia (noticia, abril 2017).

En una revisión sistemática de ocho ensayos clínicos en adultos con lumbalgia de por lo menos 3 meses se comparó la eficacia y la toxicidad de gabapentina (300 a 3.600 mg al día) o de pregabalina (100–600 mg al día) con un tratamiento activo o inactivo. La gabapentina se asoció a una pequeña reducción del dolor en comparación con placebo y la pregabalina fue menos eficaz que la amitriptilina o el celecoxib para aliviar el dolor (con pruebas de muy baja calidad). Los pacientes tratados con gabapentina presentaron más riesgo de mareo, fatiga, dificultad mental y trastornos visuales, y los tratados con pregabalina también presentaron más mareo.

Los autores concluyen que, dada la falta de eficacia y los riesgos y los costes asociados, hay que tener precaución con el uso de gabapentinoides para el tratamiento de la lumbalgia.

 

02/08/2017: Vacunas y gestación

Categoría: Eficacia
Durante la gestación, ¿qué vacunas se recomiendan y cuáles están contraindicadas? En el último número del boletín Australian Prescriber se resumen las recomendaciones de inmunización en las gestantes.

Sólo dos están recomendadas de forma rutinaria durante el embarazo, la vacuna de la gripe y la de la tosferina. Algunas otras pueden ser administradas en ciertas circunstancias. Todas las vacunas con virus o bacterias vivas o atenuadas están contraindicadas durante la gestación.

En el mismo número también se revisa el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

 

Categoría: Eficacia
La ciclobenzaprina (Yurelax) es un fármaco antiguo de estructura similar a los antidepresivos tricíclicos que se utiliza como relajante muscular.

En el último número del boletín canadiense Therapeutics letter se revisan los datos sobre su eficacia y toxicidad, después de que es utilizada a menudo para el dolor agudo a dosis más altas y durante más tiempo de lo necesario, incluso durante períodos prolongados.

Los ensayos clínicos comparativos con placebo en espasmo muscular/dolor lumbar o cervical o en la fibromialgia fueron de corta duración y con importantes limitaciones metodológicas por alto riesgo de sesgo. Se concluye que no hay datos convincentes de que la ciclobenzaprina tenga efectos relajantes musculares. Los efectos sobre el dolor son probablemente consecuencia de la sedación. Si se prescribe, se recomienda iniciar con dosis bajas por la noche, y durante una semana como máximo.

 

Categoría: Eficacia
La minociclina puede ayudar a prevenir la progresión a esclerosis múltiple en pacientes con un acontecimiento desmielinizante aislado (CIS), según los resultados de un ensayo clínico (NEJM 2017;376:2122-33).

La minociclina es un antibiótico del grupo de las tetraciclinas sintéticas con propiedades antiinflamatorias y antiapoptósicas. Ha mostrado efectos neuroprotectores en modelos experimentales de daño neuronal agudo y de enfermedades neurodegenerativas crónicas, como la esclerosis múltiple. En dos pequeños estudios previos con minociclina en pacientes con esclerosis múltiple remitente recurrente se observó una reducción del número de lesiones captantes de gadolinio en la RMN.

En este ensayo clínico, 142 pacientes con un primer acontecimiento desmielinitzante reciente (durante los 180 días previos) fueron aleatorizados a recibir minociclina o bien placebo durante 24 meses o bien hasta un diagnóstico de esclerosis múltiple. El riesgo de conversión a esclerosis múltiple a los 6 meses (variable principal) fue de 33,4% con minociclina y de 61% en el grupo placebo. Después de ajustar por el número de lesiones captantes al inicio del estudio, la diferencia en el riesgo era significativo a los 6 meses, pero no a los 24 meses. Los efectos adversos fueron más frecuentes en los tratados con minociclina. Los cambios en la RMN también eran favorables a la minociclina a los 6 meses, pero no a los 24 meses.

A pesar de algunas limitaciones del estudio, como el reducido número de pacientes, el corto período de estudio o la dificultad para mantener el ciego dados los efectos adversos de la minociclina, los autores concluyen que el riesgo de conversión desde un CIS a una esclerosis múltiple era menor con minociclina que con placebo después de 6 meses, pero no después de 24 meses. Hay que confirmar estos hallazgos en estudios posteriores.

Según el editorial acompañante, dado el perfil de seguridad y el bajo coste de la minociclina, estos resultados (a pesar de las limitaciones) son un argumento convincente para hacer estudios adicionales sobre el efecto de la minociclina en la esclerosis múltiple. No obstante, no está justificado su uso hasta que no se confirme su efecto beneficioso en grandes ensayos clínicos a largo plazo (NEJM 2017;376:2191-93).

 

Categoría: Eficacia
En pacientes sometidos a cirugía electiva de intestino, la adición de una dosis única de 8 mg de dexametasona intravenosa en la inducción anestésica reduce la incidencia de náusea y vómitos postoperatorios a las 24 horas y la necesidad de antieméticos de rescate durante las 72 horas, sin aumentar los efectos adversos, según los resultados de un ensayo clínico (BMJ 2017;357:j1455).

Las náuseas y vómitos postoperatorios son frecuentes y a menudo contribuyen a retrasar la recuperación de los pacientes. En caso de cirugía de riesgo bajo o intermedio, la dexametasona se ha mostrado eficaz. En pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, los resultados de una revisión sistemática mostraron que la dexametasona combinada con otros antieméticos era más eficaz para prevenir las náuseas y vómitos (Int J Surg 2016;36:152-163).

En un ensayo clínico pragmático con 1.350 pacientes sometidos a cirugía abierta o laparoscópica electiva de intestino se evaluó si una dosis única de 8 mg de dexametasona preoperatoria añadida al tratamiento estándar reduce los vómitos postoperatorios, y si se asocia a un retorno más rápido a la dieta oral, así como a una reducción de la estancia hospitalaria. Durante las 24 horas posteriores a la cirugía, los pacientes tratados con una dosis única de 8 mg de dexametasona intravenosa en la inducción de la anestesia presentaron menos vómitos (25,5%) que los del grupo con tratamiento estándar (33%), y también requirieron menos antieméticos postoperatorios adicionales (39,3% en comparación con 51,9% en el grupo control). No se asoció a un aumento de las complicaciones.

 

Categoría: Eficacia
Hace dos años un metanálisis de ensayos clínicos reveló que el paracetamol no es eficaz para el tratamiento de la lumbalgia (BMJ 2015;350:h1225). Hace dos meses, otro metanálisis nos ha mostrado que los AINE tienen una eficacia marginal (mejoran un promedio de 6-10 puntos en una escala de 100) (Ann Rheum Dis 2017; 2 feb).

La falta de recursos terapéuticos para patologías tan frecuentes ha facilitado que muchos prescriptores accedan a las invitaciones a tratar la lumbalgia (con o sin ciática) con pregabalina o con gabapentina.

La semana pasada el NEJM nos sorprendió con un ensayo clínico sobre el tratamiento de la ciática aguda o crónica (NEJM 2017;376:1111-20).

NEJM Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica

Se comparó la eficacia de pregabalina con la de placebo para disminuir el dolor y la incapacidad en pacientes con ciática. Los resultados se evaluaron a las 8 y a las 52 semanas: no había diferencias entre pregabalina y placebo:

Table A: Leg pain intensity

Table b: Extent of disability

En los gráficos se puede ver la regresión a la media: la gente va al médico porque se encuentra mal, pero después el problema mejora parcialmente de manera espontánea, con placebo o con fármaco.

Aunque la dosis tenía que aumentar progresivamente hasta 600 mg al día en la 8a semana, los pacientes no pudieron pasar de un promedio de 260 mg al día. Se registraron 227 episodios adversos en el grupo pregabalina, comparado con 124 en el grupo placebo. Los más frecuentes fueron inestabilidad.

Un metanálisis de la Colaboración Cochrane ya había revelado que a dosis de 150 mg al día la pregabalina no es eficaz. Dosis más altas producen efectos adversos que afectan seriamente la calidad de vida (inestabilidad, somnolencia, fatiga). La ficha técnica afirma que hay que ser especialmente prudente en las personas de edad avanzada. Lo cierto es que pregabalina y gabapentina son utilizadas sobre todo en personas de edad avanzada, sin que se hayan hecho estudios para evaluar su eficacia e inseguridad en estos pacientes.

En un reciente Butlletí Groc hemos comentado las dificultades del tratamiento farmacológico de la lumbalgia y la importancia de las medidas físicas (Butll Groc 2015;28:5-10).

 

Categoría: Eficacia
Los suplementos de vitamina D se asocian a una ligera reducción del riesgo de infección respiratoria aguda, según un metanálisis (BMJ 2017;356:i6583), aunque no se recomendaría en la mayoría de personas, según el editorial acompañante (BMJ 2017;356:j456).

La administración de suplementos de vitamina D es motivo de fuerte controversia, con argumentos a favor y en contra. En este metanálisis se analizaron los datos individuales de 25 ensayos clínicos controlados con placebo de suplementos de vitamina D2 o D3 en 11.000 pacientes. La incidencia de infección aguda de vías respiratorias fue inferior con los suplementos (40,3%) que con placebo (42.2%). Los efectos beneficiosos se limitaron a los participantes que tenían unos niveles basales de 25-hidroxivitamina D inferiores a 25 nmol/L, así como en los que no recibieron dosis en bolus. Los autores concluyen que los suplementos de vitamina D son seguros y protegen de la infección respiratoria aguda.

Sin embargo, los autores del editorial consideran que los resultados no son suficientemente aplicables a la población general y que el efecto clínicamente relevante sigue siendo incierto, y por tanto, probablemente no se debería cambiar la práctica clínica. Los datos actuales no apoyan el uso de suplementos de vitamina D para prevenir la enfermedad, excepto en personas con alto riesgo de osteomalacia (con niveles de 25-hidroxivitamina D inferiores a 25 nmol/L).

 

Categoría: Eficacia
El daclizumab es un anticuerpo monoclonal de administración parenteral recientemente autorizado para el tratamiento de la esclerosis múltiple. En el último número del boletín inglés Drug and Therapeutics Bulletin se revisan sus datos de eficacia y de toxicidad (Drug Ther Bull 2017;55:18-21).

En ensayos clínicos ha mostrado reducir la tasa de brotes en pacientes con esclerosis múltiple remitente recurrente frente a placebo e interferón beta-1a. Aunque no hay ensayos clínicos comparativos con natalizumab, fingolimod y alemtuzumab, la reducción de los brotes es de una magnitud similar a la observada con estos fármacos. No se conoce su eficacia para reducir la progresión de discapacidad a largo plazo. Se ha asociado a un aumento del riesgo de infección, alteraciones hepáticas y reacciones cutáneas, y no se puede excluir una relación causal con dos acontecimientos mortales.

Se concluye que, aunque el daclizumab reduce el número de brotes de la enfermedad frente al interferón, no se sabe si ofrece ventajas significativas de eficacia o de toxicidad sobre otros fármacos utilizados en la esclerosis múltiple. Los riesgos descritos son motivo de preocupación y requieren una vigilancia y seguimiento cuidadosos. Dadas estas incertidumbres, no está claro el lugar en terapéutica del daclizumab en la esclerosis múltiple.

 

Categoría: Eficacia
Dado el elevado número de pacientes tratados con anticoagulantes orales que deben ser sometidos a una intervención quirúrgica, a menudo se plantea la decisión de retirar o mantener el tratamiento antitrombótico en el período perioperatorio. Hasta ahora, las recomendaciones sugerían administrar terapia puente con heparina en los pacientes de alto riesgo trombótico y considerarla en los de riesgo trombótico moderado (según el riesgo hemorrágico de la intervención). Sin embargo, los resultados de estudios recientes y la aparición de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) plantea un cambio en el manejo perioperatorio.

El American College of Cardiology ha publicado un algoritmo de decisión de consenso para ayudar a guiar al médico en el manejo de la anticoagulación perioperatoria en pacientes con fibrilación auricular no valvular que están en tratamiento a largo plazo con anticoagulantes orales (J Am Coll Cardiol 2017; 9 de enero).

Entre las principales recomendaciones, destaca:

  • Cuando se decide interrumpir el tratamiento anticoagulante, hay que tener en cuenta el tipo de anticoagulante oral, el riesgo de sangrado del paciente y el riesgo hemorrágico de la intervención.
  • El tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) no se debe interrumpir en pacientes con bajo riesgo de hemorragia.
  • El uso de terapia puente con heparina sólo se debería considerar en pacientes tratados con AVK con alto riesgo de ictus o de embolia sistémica (CHA2DS2-VASc de 7-9 o ictus isquémico reciente), o bien con un ictus o embolia sistémica previa (3 meses o más) que no tienen un riesgo hemorrágico significativo durante la intervención.
  • En pacientes tratados con un ACOD que requieren interrumpir el tratamiento anticoagulante antes de la intervención, el número de dosis que se omite viene determinado por el aclaramiento de creatinina y el riesgo de hemorragia de la intervención. La terapia puente con heparina no está indicada en pacientes tratados con ACOD.
  • Antes de reiniciar el tratamiento anticoagulante oral, hay que asegurar una hemostasia completa. El tratamiento con AVK en general se puede reiniciar en 24 horas y la terapia puente con heparina (si está indicada) durante las 24-72 horas, según el riesgo de hemorragia postintervención. El tratamiento con ACOD no se debería reiniciar antes de 24-72 horas tras la intervención sin terapia puente según el riesgo de hemorragia postintervención (excepto si el paciente no puede tolerar la terapia oral).
  • El tratamiento con ACOD no se debe utilizar en caso de prótesis mecánica.