Categoria: Eficàcia
En el darrer post del blog El Rincón de Sísifo es publica un interessant comentari de la metanàlisi publicada al BMJ sobre els anticoagulants orals per a la prevenció de l’ictus en pacients amb fibril·lació auricular (BMJ 2017;359:j5058), així com de l’editorial que l’acompanya (BMJ 2017;359:j5399).

 

Categoria: Eficàcia
Al darrer número del butlletí Australian Prescriber es revisa de manera sintètica la prescripció de medicaments en persones fràgils d’edat avançada.

Les persones fràgils d’edat avançada estan més exposades a polimedicació i a fàrmacs amb efectes anticolinèrgics i sedants, amb el conseqüent augment del risc d’efectes adversos, com les caigudes. A més, els possibles canvis en la farmacocinètica i la farmacodinàmia incrementen la incidència i la gravetat d’aquests efectes adversos. La prescripció de medicaments en aquests pacients requereix una vigilància i revisió constant, i considerar-ne eventualment la desprescripció.

 

Categoria: Eficàcia
La gabapentina i la pregabalina, àmpliament emprades en la lumbàlgia crònica, ofereixen poc efecte beneficiós i s’associen a efectes adversos substancials, segons una revisió sistemàtica recent (PLOS Med 2017;14:e1002369).

Fa uns mesos, els resultats d’un assaig clínic revelaven la manca d’eficàcia de la pregabalina en la lumbàlgia (notícia, abril 2017).

En una revisió sistemàtica de vuit assaigs clínics en adults amb lumbàlgia d’almenys 3 mesos es va comparar l’eficàcia i la toxicitat de gabapentina (300 a 3.600 mg al dia) o de pregabalina (100–600 mg al dia) amb un tractament actiu o inactiu. La gabapentina es va associar a una petita reducció del dolor en comparació de placebo i la pregabalina va ser menys eficaç que l’amitriptilina o el celecoxib per alleujar el dolor (amb proves de molt baixa qualitat). Els pacients tractats amb gabapentina van presentar més risc de mareig, fatiga, dificultat mental i trastorns visuals, i els tractats amb pregabalina també van presentar més mareig.

Els autors conclouen que, atesa la manca d’eficàcia i els riscos i els costos associats, cal precaució en l’ús de gabapentinoides per al tractament de la lumbàlgia.

 

02/08/2017: Vacunes i gestació

Categoria: Eficàcia
Durant la gestació, quines vacunes es recomanen i quines estan contraindicades? En el darrer número del butlletí Australian Prescriber es resumeixen les recomanacions d’immunització en les gestants.

Només dues es recomanen de forma rutinària durant l’embaràs, la vacuna de la grip i la de la tosferina. Algunes altres poden ser administrades en algunes circumstàncies. Totes les vacunes amb virus o bacteris vius o atenuats estan contraindicades durant la gestació.

En el mateix número també es revisa el tractament de la insuficiència cardíaca.

 

Categoria: Eficàcia
La ciclobenzaprina (Yurelax) és un fàrmac antic d’estructura similar als antidepressius tricíclics que s’utilitza com a relaxant muscular.

En el darrer número del butlletí canadenc Therapeutics letter es revisen les dades sobre la seva eficàcia i toxicitat, després que sovint és utilitzada per al dolor agut a dosis més altes i durant més temps del necessari, fins i tot durant períodes prolongats.

Els assaigs clínics comparatius amb placebo en espasme muscular/dolor lumbar o cervical o en la fibromiàlgia van ser de curta durada i amb importants limitacions metodològiques per alt risc de biaix. Es conclou que no hi ha dades convincents que la ciclobenzaprina tingui efectes relaxants musculars. Els efectes sobre el dolor són probablement conseqüència de la sedació. Si es prescriu, es recomana iniciar amb dosis baixes a la nit, i durant una setmana com a màxim.

 

Categoria: Eficàcia
La minociclina pot ajudar a prevenir la progressió a esclerosi múltiple en pacients amb un esdeveniment desmielinitzant aïllat (CIS), segons els resultats d’un assaig clínic (NEJM 2017;376:2122-33).

La minociclina és un antibiòtic del grup de les tetraciclines sintètiques amb propietats antiinflamatòries i antiapoptòtiques. Ha mostrat efectes neuroprotectors en models experimentals de dany neuronal agut i de malalties neurodegeneratives cròniques, com l’esclerosi múltiple. En dos petits estudis previs amb minociclina en pacients amb esclerosi múltiple remitent recurrent es va observar una reducció del nombre de lesions captants de gadolini a la RMN.

En aquest assaig clínic es van aleatoritzar 142 pacients amb un primer esdeveniment desmielinitzant recent (durant els 180 dies previs) a rebre minociclina o bé placebo durant 24 mesos o bé fins a un diagnòstic d’esclerosi múltiple. El risc de conversió a esclerosi múltiple als 6 mesos (variable principal) va ser de 33,4% amb minociclina i de 61% en el grup placebo. Després d’ajustar pel nombre de lesions captants a l’inici de l’estudi, la diferència en el risc era significatiu als 6 mesos, però no als 24 mesos. Els efectes adversos van ser més freqüents en els tractats amb minociclina. Els canvis a la RMN també eren favorables a la minociclina als 6 mesos, però no als 24 mesos.

Malgrat algunes limitacions de l’estudi, com el reduït nombre de pacients, el curt període d’estudi o la dificultat per mantenir el cec atesos els efectes adversos de la minociclina, els autors conclouen que el risc de conversió des d’un CIS a una esclerosi múltiple era menor amb minociclina que amb placebo després de 6 mesos, però no després de 24 mesos. Cal confirmar aquestes troballes en estudis posteriors.

Segons l’editorial acompanyant, atès el perfil de seguretat i el baix cost de la minociclina, aquests resultats (malgrat les limitacions) són un argument convincent per fer estudis addicionals sobre l’efecte de la minociclina en l’esclerosi múltiple. No obstant, no està justificat l’ús fins que no es confirmi el seu efecte beneficiós en grans assaigs clínics a llarg termini (NEJM 2017;376:2191-93).

 

Categoria: Eficàcia
En pacients sotmesos a cirurgia electiva de budell, l’addició d’una dosi única de 8 mg de dexametasona intravenosa en la inducció de l’anestèsia redueix la incidència de nàusea i vòmits postoperatoris a les 24 hores i la necessitat d’antiemètics de rescat durant les 72 hores, sense augmentar els efectes adversos, segons els resultats d’un assaig clínic (BMJ 2017;357:j1455).

Les nàusees i vòmits postoperatoris són freqüents i sovint contribueixen a retardar la recuperació dels pacients. En cas de cirurgia de risc baix o intermedi, la dexametasona s’ha mostrat eficaç. En pacients sotmesos a colecistectomia laparoscòpica, els resultats d’una revisió sistemàtica van mostrar que la dexametasona combinada amb altres antiemètics era més eficaç per prevenir les nàusees i vòmits (Int J Surg 2016;36:152-163).

En un assaig clínic pragmàtic amb 1.350 pacients sotmesos a cirurgia oberta o laparoscòpica electiva de budell es va avaluar si una dosi única de 8 mg de dexametasona preoperatòria afegida al tractament estàndard redueix els vòmits postoperatoris, i si s’associa a un retorn més ràpid a la dieta oral, així com a una reducció de l’estada hospitalària. Durant les 24 hores posteriors a la cirurgia, els pacients tractats amb una dosi única de 8 mg de dexametasona intravenosa en la inducció de l’anestèsia van presentar menys vòmits (25,5%) que els del grup amb tractament estàndard (33%), i també van requerir menys antiemètics postoperatoris addicionals (39,3% en comparació de 51,9% en el grup control). No es va associar a un augment de les complicacions.

 

Categoria: Eficàcia
Fa dos anys una metanàlisi d’assaigs clínics va revelar que el paracetamol no és eficaç per al tractament de la lumbàlgia (BMJ 2015;350:h1225). Fa dos mesos, una altra metanàlisi ens ha mostrat que els AINE hi tenen una eficàcia marginal (milloren una mitjana de 6-10 punts en una escala de 100) (Ann Rheum Dis 2017; 2 feb).

La manca de recursos terapèutics per a patologies tan freqüents ha facilitat que molts prescriptors accedeixin a les invitacions a tractar la lumbàlgia (amb o sense ciàtica) amb pregabalina o amb gabapentina.

La setmana passada el NEJM ens va sorprendre amb un assaig clínic sobre el tractament de la ciàtica aguda o crònica (NEJM 2017;376:1111-20).

NEJM Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica

S’hi va comparar l’eficàcia de pregabalina amb la de placebo per disminuir el dolor i la incapacitat en pacients amb ciàtica. Els resultats es van avaluar a les 8 i a les 52 setmanes: no hi havia diferències entre pregabalina i placebo:

Table A: Leg pain intensity

Table b: Extent of disability

A les gràfiques s’hi pot veure la regressió a la mitjana: la gent va al metge perquè es troba malament, però després el problema millora parcialment de manera espontània, amb placebo o amb fàrmac.

Tot i que la dosi havia d’augmentar progressivament fins a 600 mg al dia en la 8a setmana, els pacients no van poder passar d’una mitjana de 260 mg al dia. Es van registrar 227 episodis adversos en el grup pregabalina, comparat amb 124 en el grup placebo. Els més freqüents van ser inestabilitat.

Una metanàlisi de la Col·laboració Cochrane ja havia revelat que a dosis de 150 mg al dia la pregabalina no és eficaç. Dosis més altes produeixen efectes indesitjats que afecten seriosament la qualitat de vida (inestabilitat, somnolència, fatiga). La fitxa tècnica afirma que cal ser especialment prudent en les persones d’edat avançada. El cert és que pregabalina i gabapentina són utilitzades sobretot en la gent gran, sense que s’hagin fet estudis per avaluar-ne l’eficàcia i la inseguretat en aquests pacients.

En un recent Butlletí Groc hi hem comentat les dificultats del tractament farmacològic de la lumbàlgia i la importància de les mesures físiques (Butll Groc 2015;28:5-10).

 

Categoria: Eficàcia
Els suplements de vitamina D s’associen a una lleugera reducció del risc d’infecció respiratòria aguda, segons una metanàlisi (BMJ 2017;356:i6583), tot i que no es recomanaria en la majoria de persones, segons l’editorial acompanyant (BMJ 2017;356:j456).

L’administració de suplements de vitamina D és motiu de forta controvèrsia, amb arguments a favor i en contra. En aquesta metanàlisi es van analitzar les dades individuals de 25 assaigs clínics controlats amb placebo de suplements de vitamina D2 o D3 en 11.000 pacients. La incidència d’infecció aguda de vies respiratòries va ser inferior amb els suplements (40,3%) que amb placebo (42.2%). Els efectes beneficiosos es van limitar als participants que tenien uns nivells basals de 25-hidroxivitamina D de menys de 25 nmol/L, així com en els que no van rebre dosis en bolus. Els autors conclouen que els suplements de vitamina D són segurs i protegeixen de la infecció respiratòria aguda.

No obstant, els autors de l’editorial consideren que els resultats no són prou aplicables a la població general i que l’efecte clínicament rellevant continua sent incert, i per tant, probablement no s’hauria de canviar la pràctica clínica. Les dades actuals no donen suport a l’ús de suplements de vitamina D per prevenir la malaltia, excepte en persones amb risc elevat d’osteomalàcia (amb nivells de 25-hidroxivitamina D de menys de 25 nmol/L).

 

Categoria: Eficàcia
El daclizumab és un anticòs monoclonal d’administració parenteral recentment autoritzat per al tractament de l’esclerosi múltiple. En el darrer número del butlletí anglès Drug and Therapeutics Bulletin se’n revisen les dades d’eficàcia i de toxicitat (Drug Ther Bull 2017;55:18-21).

En assaigs clínics ha mostrat reduir la taxa de brots en pacients amb esclerosi múltiple remitent recurrent en comparació de placebo i d’interferó beta-1a. Tot i que no hi ha assaigs clínics comparatius amb natalizumab, fingolimod i alemtuzumab, la reducció dels brots és d’una magnitud similar a l’observada amb aquests fàrmacs. No se’n coneix l’eficàcia per reduir la progressió de discapacitat a llarg termini. S’ha associat a un augment del risc d’infecció, alteracions hepàtiques i reaccions cutànies, i no es pot excloure una relació causal amb dos esdeveniments mortals.

Es conclou que tot i que el daclizumab redueix el nombre de brots de la malaltia en comparació de l’interferó, no se sap si ofereix avantatges significatius d’eficàcia o de toxicitat sobre altres fàrmacs emprats en l’esclerosi múltiple. Els riscos descrits són motiu de preocupació i requereixen una vigilància i seguiment acurats. Ateses aquestes incerteses, no és clar el lloc en terapèutica del daclizumab en l’esclerosi múltiple.