Categoría: Toxicidad
La Agencia alemana de medicamentos (Federal Institute for Drugs and Medical Devices, BfArM) ha alertado de casos notificados de LMP (leucoencefalopatía multifocal progresiva) en pacientes tratados con dimetilfumarato. En Alemania hasta ahora se han notificado 9 casos en relación con la administración de la especialidad Fumaderm para la psoriasis y 2 casos relacionados con la administración de Tecfidera para la esclerosis múltiple.

Hace unos meses describíamos el caso de una paciente con esclerosis múltiple tratada con dimetilfumarato durante más de 4 años, que desarrolló una linfopenia persistente grave y que presentó una LMP con desenlace mortal (e butlletigroc noticias, noviembre 2014). Comentábamos también algunos casos notificados de LMP asociada a una linfopenia grave en 4 pacientes con psoriasis tratados con dimetilfumarato. Recientemente hemos tenido conocimiento de un posible segundo caso de LMP asociado al tratamiento con dimetilfumarato en un paciente con esclerosis múltiple, así como de nuevos casos en pacientes con psoriasis (arznei-telegramm 2015, abril).

El centro de farmacovigilancia holandés ha recibido la notificación de una paciente con psoriasis tratada con dimetilfumarato que desarrolló una LMP pero sin linfopenia.

Estos casos justifican la vigilancia estrecha y periódica del recuento de linfocitos y de la aparición de nuevos síntomas neurológicos. En caso de linfopenia grave o de síntomas sugestivos de LMP se recomienda retirar el fármaco.

 

Categoría: Toxicidad
El uso de inhibidores del TNF-α durante la gestación puede aumentar el riesgo de desenlaces adversos de relevancia clínica moderada, según los resultados de un estudio reciente (Br J Clin Pharmacol 2015; 25 marzo).

Los fármacos inhibidores del TNF-α se consideran relativamente seguros durante la gestación, pero la experiencia es muy limitada. En un estudio observacional prospectivo se evaluaron los desenlaces de las gestaciones de mujeres tratadas con adalimumab, infliximab, etanercept, certolizumab o golimumab durante la gestación y se compararon con los de mujeres no tratadas. Se identificó a 495 gestantes expuestas y 1.532 no expuestas, a partir de centros de la red europea ENTIS de información sobre teratogenia de nueve países. El riesgo de malformaciones mayores aumentó en las expuestas (5%) comparado con el grupo no expuesto (1,5%; OR=2,2). El riesgo de prematuridad aumentó (17,6%; OR=1,69), pero no el riesgo de aborto espontáneo. Los pesos al nacer ajustados por edad gestacional y sexo fueron significativamente menores en el grupo expuesto.

Los autores concluyen que los inhibidores del TNF-α durante la gestación pueden aumentar el riesgo de desenlaces adversos de relevancia clínica moderada. Si se considera el impacto de la enfermedad autoinmune insuficientemente controlada sobre la madre y el niño, los inhibidores del TNF-α se pueden considerar no obstante una opción de tratamiento en mujeres con enfermedad grave refractaria a los fármacos inmunomoduladores convencionales.

Hay que hacer seguimiento de las gestantes tratadas con estos fármacos para conocer mejor los riesgos asociados a su uso durante la gestación.

 

Categoría: Eficacia
Con este título, en el número de abril del boletín Australian Prescriber se plantea y revisa de manera sintética el estado actual sobre el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (Australian Prescriber 2015;38:60-63).

Tanto los inhibidores de la colinesterasa como la memantina, fármacos actualmente utilizados para la enfermedad de Alzheimer, no han mostrado unos efectos beneficiosos objetivos en la mayoría de pacientes y no modifican el curso de la enfermedad. Se están explorando nuevas líneas de investigación.

La historia reciente de los ensayos clínicos en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer sugiere que hay que ser prudente de anunciar una curación de la enfermedad. El hecho de que los resultados de estudios in vitro y en animales no se hayan podido reproducir en los ensayos clínicos en humanos refleja la complejidad de la patogenia de la enfermedad. Numerosos tratamientos con una base científica plausible y ensayos positivos de fase II han fracasado cuando se han realizado los ensayos de fase III.

 

Categoría: Toxicidad
La administración concomitante de sofosbuvir para la hepatitis C y la amiodarona se asocia a un riesgo de interacción rara pero potencialmente mortal, según han alertado el laboratorio fabricante y la FDA.

El laboratorio ha notificado nueve casos de bradicardia sintomática. Un paciente murió por una parada cardíaca, y tres pacientes requirieron un marcapasos. Seis casos se produjeron durante el primer día de tratamiento con sofosbuvir. Diversos pacientes tomaban otros antivíricos junto con el sofosbuvir, y siete pacientes también tomaban un bloqueador beta-adrenérgico. No se conoce el mecanismo.

Se recomienda no administrar la combinación de sofosbuvir y amiodarona. En los casos en los que no hay alternativa, se recomienda una vigilancia cardíaca estrecha de los pacientes, incluida la vigilancia en el hospital durante las primeras 48 horas.

 

Categoría: Toxicidad
El uso de estatinas durante el primer trimestre de la gestación no se asocia a un aumento del riesgo de malformaciones congénitas, según un estudio observacional (BMJ 2015; 350:h1035).

Las estatinas están contraindicadas durante la gestación por la preocupación que puedan ser teratógenas. El hecho de que el colesterol y derivados son componentes esenciales para el desarrollo fetal, hace pensar que reducir su síntesis (como hacen las estatinas) pueda ser nocivo para el feto si se dan a embarazadas. En algunos estudios retrospectivos se han descrito anomalías en niños expuestos durante el primer trimestre a estatinas, pero en otros no se ha observado esta asociación, aunque el tamaño de la muestra u otras características de los estudios no permiten descartar aumentos pequeños del riesgo.

A partir de una gran base de datos, se evaluaron alrededor de 900.000 gestaciones que dieron lugar a niños nacidos vivos entre el año 2000 y 2007. De éstas, un 0,13% de las mujeres tomaron alguna estatina durante el primer trimestre de la gestación (sobre todo atorvastatina y simvastatina). Se registraron malformaciones congénitas en un 6,3% de las gestantes tratadas con estatinas y en un 3,6% de las gestantes que no las tomaron. No obstante, tras ajustar por factores de confusión, como una diabetes previa, el riesgo de malformaciones no fue diferente entre los dos grupos. Los autores sugieren que, aunque la preocupación sobre el uso de estatinas durante la gestación podría no estar justificada, se necesitarían más estudios y datos a largo plazo para confirmar estos resultados.

A pesar de estos hallazgos tranquilizadores, se sigue recomendando que se retire la estatina durante la gestación (BMJ 2015; 350:h1484).

 

Categoría: Toxicidad
Algunas publicaciones recientes han alertado que el uso concomitante de cotrimoxazol y un inhibidor del sistema renina-angiotensina, como IECA, ARA–II o espironolactona, puede aumentar el riesgo de hiperpotasemia y de muerte súbita. En el último número del boletín de Farmacovigilancia de Cataluña, se revisan los datos sobre esta cuestión (BFVC 2015;13:1-4).

También se alerta de algunos casos notificados de síndrome de DRESS en pacientes tratados con ziprasidona. Asimismo, se recuerdan las sospechas de reacciones adversas que se consideran prioritarias notificar.

 

Categoría: Eficacia
En los últimos años, el tratamiento del melanoma metastásico ha cambiado considerablemente con la introducción de nuevos fármacos antineoplásicos.

En el último número del boletín Australian Prescriber se revisan, de manera sintética, las mutaciones genéticas implicadas y los datos de eficacia y de toxicidad de los inhibidores del BRAF (vemurafenib o dabrafenib) o del MEK (trametinib, cobimetinib) y de la inmunoterapia (ipilimumab).

 

Categoría: Eficacia
Las personas con un alto riesgo genético de desarrollar cardiopatía isquémica parecen beneficiarse más de las estatinas que las personas con un riesgo genético más bajo, según los resultados de un estudio reciente (Lancet 2015; 4 marzo).

Se incluyeron datos de un estudio de cohortes (the Malmo Diet and Cancer Study) y de 4 ensayos clínicos de prevención primaria (JUPITER y ASCOT) y de prevención secundaria (CARE y PROVE IT-TIMI) con estatinas, con un total de 48.421 personas y 3.477 acontecimientos. Se evaluó la asociación de una puntuación de riesgo genético basado en 27 variantes genéticas con riesgo conocido de cardiopatía isquémica. La categoría de alto riesgo genético se asoció a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica (HR=1,72), en comparación con la de bajo riesgo genético. El efecto beneficioso de las estatinas también era mayor en las personas con puntuaciones de más alto riesgo. Por ejemplo, en el ensayo JUPITER de prevención primaria, se debería tratar a 66 personas de bajo riesgo y 25 de alto riesgo genético para prevenir un acontecimiento cardiovascular en 10 años.

Según el editorial acompañante, sería necesaria una evaluación más cuidadosa de la implementación clínica de un marcador de riesgo genético, en el contexto del cálculo de riesgo cardiovascular según las guíes, como el Euro Score o las del American College of Cardiology/American Heart Association, así como su coste-efectividad (Lancet 2015; 4 marzo).

 

Categoría: Toxicidad
En pacientes tratados con antitrombóticos tras un infarto de miocardio, el uso de AINE se asocia a un aumento del riesgo de hemorragia y de acontecimientos trombóticos, incluso después de un tratamiento a corto plazo, según los resultados de un estudio danés (JAMA 2015;313:805-14).

A partir de datos de registros nacionales daneses, se evaluaron 61.971 pacientes con un primer infarto de miocardio, un tercio de los cuales recibieron una prescripción de un AINE después del alta. Los pacientes tratados con un AINE presentaron el doble de acontecimientos hemorrágicos (4,2 por 100 años-persona) que los no tratados (2,2 por 100 años-persona). Las tasas de acontecimientos cardiovasculares también fueron más elevadas (de 11,2 y de 8,3, respectivamente). En concreto, los tratados con dos antiagregantes (ácido acetilsalicílico y clopidogrel) tenían 3,3 acontecimientos hemorrágicos por 100 años-persona; la adición de un AINE aumenta este riesgo a 7,6 acontecimientos por 100 años-persona. El aumento del riesgo de hemorragia y de morbididad cardiovascular era evidente con el uso concomitante de AINE, independientemente del tratamiento antitrombótico, el tipo de AINE y la duración de uso. Los autores señalan que, aunque las guías no lo recomiendan, el uso de AINE en pacientes con una cardiopatía establecida es frecuente.

Según el editorial acompañante, con los datos disponibles, es prudente evitar el uso de AINE en pacientes con enfermedad cardiovascular (excepto el ácido acetilsalicílico a dosis bajas), sobre todo en pacientes con un síndrome coronario agudo reciente (JAMA 2015;313:801-02).

 

Categoría: Eficacia
La administración intravítrea de aflibercept, bevacizumab o de ranibizumab mejora la agudeza visual en pacientes con edema macular diabético, aunque el aflibercept puede ser más eficaz para los que tienen una peor visión basal, según los resultados de un ensayo reciente (NEJM 2015; 18 febrero).

Un total de 660 pacientes adultos con diabetes y al menos un ojo con una agudeza visual de 20/32–20/320 fueron aleatorizados a inyecciones intravítreas de aflibercept, bevacizumab o ranibizumab cada 4 semanas hasta que se consiguiera una agudeza visual de 20/20 o mejor. Después de un año, la administración de aflibercept se asoció a una mayor mejoría de la agudeza visual, en comparación con bevacizumab o con ranibizumab, pero sin significación clínica. Cuando la agudeza visual era de 20/50 o peor, el aflibercept fue más eficaz que el ranibizumab o el bevacizumab. No se observaron diferencias significativas entre los tres grupos cuando la agudeza visual era mejor de 20/50. Tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos en la incidencia de efectos adversos graves, ingresos o de acontecimientos cardiovasculares graves.

Según el editorial acompañante, dada la gran diferencia de coste entre los tres, el bevacizumab se debería considerar de primera elección en pacientes con una agudeza visual de 20/40 o mejor. Para los pacientes con una peor agudeza visual basal, el aflibercept se debería considerar de primera línea, y el bevacizumab como una alternativa. Se confirma, además, la eficacia equivalente entre el bevacizumab y el ranibizumab. Se deberían eliminar los incentivos financieros y las barreras logísticas para proporcionar el fármaco menos caro, entre fármacos equivalentes en seguridad y eficacia (NEJM 2015; 18 febrero).