Categoría: Toxicidad
En pacientes tratados con antitrombóticos tras un infarto de miocardio, el uso de AINE se asocia a un aumento del riesgo de hemorragia y de acontecimientos trombóticos, incluso después de un tratamiento a corto plazo, según los resultados de un estudio danés (JAMA 2015;313:805-14).

A partir de datos de registros nacionales daneses, se evaluaron 61.971 pacientes con un primer infarto de miocardio, un tercio de los cuales recibieron una prescripción de un AINE después del alta. Los pacientes tratados con un AINE presentaron el doble de acontecimientos hemorrágicos (4,2 por 100 años-persona) que los no tratados (2,2 por 100 años-persona). Las tasas de acontecimientos cardiovasculares también fueron más elevadas (de 11,2 y de 8,3, respectivamente). En concreto, los tratados con dos antiagregantes (ácido acetilsalicílico y clopidogrel) tenían 3,3 acontecimientos hemorrágicos por 100 años-persona; la adición de un AINE aumenta este riesgo a 7,6 acontecimientos por 100 años-persona. El aumento del riesgo de hemorragia y de morbididad cardiovascular era evidente con el uso concomitante de AINE, independientemente del tratamiento antitrombótico, el tipo de AINE y la duración de uso. Los autores señalan que, aunque las guías no lo recomiendan, el uso de AINE en pacientes con una cardiopatía establecida es frecuente.

Según el editorial acompañante, con los datos disponibles, es prudente evitar el uso de AINE en pacientes con enfermedad cardiovascular (excepto el ácido acetilsalicílico a dosis bajas), sobre todo en pacientes con un síndrome coronario agudo reciente (JAMA 2015;313:801-02).

 

Categoría: Eficacia
La administración intravítrea de aflibercept, bevacizumab o de ranibizumab mejora la agudeza visual en pacientes con edema macular diabético, aunque el aflibercept puede ser más eficaz para los que tienen una peor visión basal, según los resultados de un ensayo reciente (NEJM 2015; 18 febrero).

Un total de 660 pacientes adultos con diabetes y al menos un ojo con una agudeza visual de 20/32–20/320 fueron aleatorizados a inyecciones intravítreas de aflibercept, bevacizumab o ranibizumab cada 4 semanas hasta que se consiguiera una agudeza visual de 20/20 o mejor. Después de un año, la administración de aflibercept se asoció a una mayor mejoría de la agudeza visual, en comparación con bevacizumab o con ranibizumab, pero sin significación clínica. Cuando la agudeza visual era de 20/50 o peor, el aflibercept fue más eficaz que el ranibizumab o el bevacizumab. No se observaron diferencias significativas entre los tres grupos cuando la agudeza visual era mejor de 20/50. Tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos en la incidencia de efectos adversos graves, ingresos o de acontecimientos cardiovasculares graves.

Según el editorial acompañante, dada la gran diferencia de coste entre los tres, el bevacizumab se debería considerar de primera elección en pacientes con una agudeza visual de 20/40 o mejor. Para los pacientes con una peor agudeza visual basal, el aflibercept se debería considerar de primera línea, y el bevacizumab como una alternativa. Se confirma, además, la eficacia equivalente entre el bevacizumab y el ranibizumab. Se deberían eliminar los incentivos financieros y las barreras logísticas para proporcionar el fármaco menos caro, entre fármacos equivalentes en seguridad y eficacia (NEJM 2015; 18 febrero).

 

Categoría: Toxicidad
Como cada año, la Revista Prescrire hace una recopilación de los medicamentos evaluados en los últimos cinco años con una relación beneficio-riesgo que considera desfavorable (Rev Prescrire 2015;35:144-51). Se incluyen y comentan algunos antineoplásicos, como el panitumumab en el cáncer colorrectal metastásico o el vandetanib en el cáncer medular de tiroides, el aliskireno y la ivabradina en cardiología, las gliptinas en la diabetes, o el denosumab y el ranelato de estroncio en la osteoporosis, entre muchos otros.

Además, más de la mitad de los nuevos medicamentos o de las nuevas indicaciones no suponen un avance terapéutico (Rev Prescrire 2015;35:132-36). Hay que reorientar la investigación clínica a las necesidades de los pacientes y fortalecer una farmacovigilancia independiente.

 

Categoría: Mercado
La explosión del precio de los nuevos medicamentos es insostenible y requiere una fuerte reacción por parte de ciudadanos, cuidadores y autoridades sanitarias. En una conferencia-debate organizada por la Revista Prescrire se aportan reflexiones valiosas sobre por qué los medicamentos son tan caros.

Una representante de asociaciones de pacientes plantea como en la práctica el precio exorbitante de los nuevos medicamentos para la hepatitis C ha conducido a restricciones de acceso a la atención y a discriminaciones. Un profesor de una universidad canadiense analiza la nueva estrategia de “nicho” de las empresas farmacéuticas, basada en la comercialización de medicamentos a un precio muy elevado para pacientes seleccionados y en la expansión de las ventas mediante la ampliación de las indicaciones o la promoción fuera de indicación.

Finalmente, un sociólogo especializado en cuestiones sobre propiedad intelectual en el campo de los medicamentos propone formas de salir de esta situación de monopolio de los laboratorios farmacéuticos relacionada con las patentes y los derechos exclusivos.

“Se desprende de estos análisis que el principio de acceso universal a la atención sólo puede ser defendido por una fuerte voluntad política, con la presión de la población y sobre todo de los pacientes y cuidadores. Se trata de salir de una situación en la que los laboratorios tienen el monopolio de la investigación biomédica, fomentando sobre todo la investigación independiente. Es el momento de construir mecanismos que concilien una investigación orientada por las necesidades y un acceso universal a los verdaderos progresos terapéuticos.”

 

Categoría: Toxicidad
Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT-2) o gliflozinas son un nuevo grupo de fármacos aprobados para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 que actúan mediante un efecto glucosúrico. Este nuevo mecanismo de acción es utilizado para su promoción, pero es responsable de los efectos adversos más frecuentes de estos hipoglucemiantes y plantea muchas incertidumbres sobre su eficacia y toxicidad a largo plazo.

En el último número del boletín de Farmacovigilancia de Cataluña, se revisan los datos sobre su toxicidad (BFVC 2014;12:17-19).

 

Categoría: Eficacia
En pacientes que han presentado un primer episodio de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) no provocada, un resultado de D-dímero negativo no es útil para seleccionar a los pacientes que pueden interrumpir el tratamiento anticoagulante, según los resultados de un estudio reciente (Ann Intern Med 2015; 162:27).

Se evaluaron los niveles de D-dímero en 410 pacientes con un primer episodio no provocado de ETEV (una trombosis venosa profunda proximal o un TEP) que habían recibido tratamiento anticoagulante durante 3 a 7 meses. Los pacientes con resultados positivos durante el tratamiento continuaron la anticoagulación, mientras que en los pacientes con resultados negativos se suspendió la anticoagulación y se determinó el D-dímero un mes después. Si la segunda prueba era positiva, se reiniciaba la anticoagulación, y si era negativa, se suspendía de manera indefinida. Los pacientes fueron seguidos durante 2,2 años de promedio.

De 392 pacientes con resultados de D-dímero negativo y que suspendieron la anticoagulación, dos presentaron una ETEV recurrente antes de repetir el D-dímero al mes. En los que se repitió el D-dímero, en un 15% fue positivo y se reinició la anticoagulación. Entre los que fue negativo y se mantuvieron sin anticoagulación, las tasas de ETEV recurrente fueron de 6,7% por paciente y año en global, 9,7% en hombres y 5,4% en mujeres que no recibían estrógenos cuando se produjo el primer episodio. En las mujeres que recibían estrógenos cuando se produjo el episodio inicial y los suspendieron la tasa fue de 0%.

La duración del tratamiento anticoagulante de la ETEV es controvertida, porque no se dispone de herramientas fiables para la valoración individual del riesgo de recurrencia. En varios estudios se ha sugerido que la determinación de los niveles de D-dímero al mes de finalizar la anticoagulación podría ser útil para decidir ampliar el período de tratamiento anticoagulante en pacientes de bajo riesgo hemorrágico. Los resultados de este estudio sugieren que para la mayoría de pacientes, un D-dímero negativo tras suspender la anticoagulación no confiere un riesgo suficientemente bajo para justificar suspender la anticoagulación.

 

Categoría: Toxicidad
En el último número del boletín alemán Arznei-telegramm se presenta el caso de una paciente tratada con denosumab (Prolia) que presentó un cuadro de diverticulitis.

En ensayos clínicos se ha descrito un aumento de la incidencia de diverticulitis en los pacientes tratados con denosumab, sobre todo en mujeres con osteoporosis postmenopáusica. Tras su comercialización, también se han notificado casos (ficha técnica). Hay que estar alerta a este efecto adverso en los pacientes tratados y en caso de sospecha notificar el caso en el centro de farmacovigilancia de Catalunya.

 

Categoría: Toxicidad
La administración concomitante de claritromicina con algunas estatinas en adultos de edad avanzada se asocia a un aumento del riesgo de ingreso y de la mortalidad, según los resultados de un estudio observacional (CMAJ 2014; 22 diciembre).

A partir de bases de datos de salud canadienses, se identificaron 100.000 pacientes mayores de 65 años que tomaban estatinas no metabolizadas por el CYP3A4 (rosuvastatina, fluvastatina y pravastatina) y también claritromicina o azitromicina. La claritromicina inhibe el OATP1B1 y el OATP1B3, pero no la azitromicina. En comparación con los pacientes tratados con azitromicina y estatina, los tratados con claritromicina y estatina tenían más riesgo de ingreso por lesión renal aguda (RR=1,65) o por hiperpotasemia (RR=2,17), y más mortalidad por todas las causas (RR=1,43).

Los autores consideran que, aunque el aumento del riesgo absoluto es inferior al 1%, hay que considerar la utilización de azitromicina o de otro antibiótico que no interaccione con las estatinas para evitar la toxicidad.

 

Categoría: Toxicidad
La FDA ha alertado del riesgo de síndrome de DRESS asociado al tratamiento con ziprasidona, a raíz de la notificación de seis casos en pacientes tratados.

El análisis de los seis casos de síndrome de DRESS notificados en todo el mundo ha mostrado que los pacientes presentaron el cuadro entre 11 días y un mes después del inicio del tratamiento. En tres casos, los pacientes también tomaban otros fármacos que se han relacionado con este síndrome. Aunque ninguno de los pacientes murió, su mortalidad es de hasta un 10%. En un caso publicado en 2012, el paciente presentó el cuadro tras 14 días de iniciar el tratamiento con ziprasidona (Cutis 2012;89:180-2).

Según la FDA, los médicos deben educar a sus pacientes para que reconozcan los signos del DRESS. El síndrome puede empezar como una reacción cutánea o una dermatitis exfoliativa, y puede progresar a fiebre, linfadenopatía, eosinofilia y complicaciones sistémicas como hepatitis o pericarditis. En caso de que un paciente tratado con ziprasidona presente estos síntomas, hay que solicitar atención médica urgente y suspender el medicamento si se sospecha el síndrome.

 

Categoría: Toxicidad
El inicio del tratamiento con tramadol se asocia a un aumento del riesgo de ingreso por hipoglucemia, en comparación con el tratamiento con codeína, según los resultados de un estudio de casos y controles (JAMA Intern Med 2014; 8 diciembre).

A partir de bases de datos de hospital y de prescripción del Reino Unido, se identificaron 334.034 adultos que habían iniciado tratamiento con tramadol o codeína oral para el dolor de origen no neoplásico entre 1998 y 2012. De éstos, 1.105 pacientes que habían ingresado por hipoglucemia durante 5 años de seguimiento fueron emparejados con 11.019 controles. En comparación con el uso de codeína, el tratamiento con tramadol se asoció a un 52% más de riesgo de ingreso por hipoglucemia, sobre todo durante los primeros 30 días de tratamiento. La incidencia de ingreso por hipoglucemia durante los primeros 30 días fue de 3 por 10.000 personas-mes con tramadol y de 0,7 por 10.000 con codeína. Los autores sugieren que la hipoglucemia por tramadol sería debida a sus efectos sobre los receptores opiáceos µ y su actividad inhibitoria de la recaptación de serotonina y norepinefrina.

Dado el elevado consumo de este opiáceo, este efecto adverso puede tener un impacto clínico importante y se recomienda una vigilancia cuidadosa de los pacientes tratados (JAMA Intern Med 2014; 8 diciembre).