Categoría: Eficacia
La reducción de la morbididad cardiovascular obtenida con estatinas se reduce a medida que empeora la función renal, según los resultados de un metanálisis de ensayos clínicos (Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 28 julio).

En pacientes con insuficiencia renal crónica, la relación beneficio-riesgo de las estatinas no se ha mostrado favorable, y en caso de enfermedad renal terminal se recomienda evitar su uso habitual (Butll Groc 2014;27:1-4). En pacientes con hemodiálisis, en los ensayos 4D y AURORA, las estatinas no redujeron la morbimortalidad cardiovascular.

Se ha publicado un metanálisis de datos individuales de 28 ensayos clínicos por el grupo CTT (Cholesterol Treatment Trialists’). Los resultados sugieren que, globalmente, el tratamiento con estatinas reduce el riesgo de un primer acontecimiento cardiovascular, pero a medida que disminuye la tasa de filtrado glomerular, este efecto beneficioso también se reduce, sin efectos beneficiosos claros en pacientes en hemodiálisis.

Según el editorial acompañante, estos resultados plantean cuestiones sobre los efectos de los hipolipemiantes en la enfermedad renal crónica y resalta la importancia de nuevos estudios en estos pacientes de alto riesgo cardiovascular (Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 28 julio).

 

Categoría: Prescripción
El aumento progresivo del uso de antipsicóticos en niños observado en los últimos años es motivo de preocupación, dado que se conocen poco su eficacia y toxicidad a largo plazo. En el último número del Butlletí de farmacovigilància de Catalunya se revisan los efectos adversos metabólicos, neurológicos y endocrinos descritos en niños, y algunas recomendaciones para mejorar su uso seguro.

La notificación de las sospechas de reacciones adversas en este grupo de población es de especial interés, con el fin de mejorar su relación beneficio-riesgo.

 

Categoría: Eficacia
En el último número del boletín canadiense Therapeutics Initiative se revisan los resultados de dos revisiones sistemáticas, con el fin de comparar la eficacia y la toxicidad de seis diferentes IBP para el tratamiento del reflujo gastroesofágico sintomático o de la úlcera péptica.

Se incluyeron 63 ensayos clínicos (38 en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico sintomático y 25 en pacientes con úlcera péptica). El alto riesgo de sesgo de selección, diseño y publicación de los ensayos podrían explicar las pequeñas diferencias en les medidas de los resultados. Aunque los efectos adversos fueron infranotificados y que no hay ensayos clínicos comparativos a largo plazo entre diferentes IBP diseñados para evaluar los efectos adversos, los estudios observacionales sugieren que su uso prolongado se asocia a efectos adversos graves. Se concluye que no hay pruebas convincentes procedentes de ensayos clínicos que un IBP sea preferible a otro para el tratamiento de estas enfermedades. No obstante, el coste puede variar entre ellos.

 

Categoría: Eficacia
Los fitoestrógenos pueden ofrecer alguna mejoría de los sofocos y la sequedad vaginal asociados a la menopausia, según los resultados de un metanálisis, aunque hay que interpretarlos con precaución (JAMA 2016; 315:2554-63).

Se incluyeron 62 ensayos clínicos comparativos entre fitoterápicos y placebo en casi 6.700 mujeres menopáusicas o perimenopáusicas. El uso de un fitoestrógeno, y de isoflavonas de soja en particular, se asoció a una reducción modesta del número diario de sofocos y de la puntuación de la sequedad vaginal, pero no mostró efecto sobre la sudoración nocturna. Algunos fitoterápicos, pero no los de origen chino, parecen mejorar los sofocos. La Cimicifuga racemosa no mostró efectos sobre los síntomas vasomotores. Según los autores, sin embargo, dada la mala calidad y la heterogenicidad entre los ensayos, se necesitan estudios más rigurosos para determinar la eficacia y la toxicidad de estos preparados.

 

Categoría: Toxicidad
Después de una colecistectomía, la administración de codeína o de morfina puede desencadenar un espasmo del esfínter de Oddi con la aparición de un dolor abdominal grave y súbito, e incluso pancreatitis aguda (Int J Crit Illn Inj Sci. 2015;5:114-5).

En el último número del boletín alemán arznei-telegramm se alerta de este riesgo y se recomienda informar a los pacientes con el fin de evitarlo, dado que la codeína se incluye en varios preparados para la tos o el dolor.

 

Categoría: Eficacia
La mayoría de antidepresivos no alivian los síntomas de la depresión en niños y adolescentes; la fluoxetina es el único antidepresivo que podría ser más eficaz que placebo, según un metanálisis en red (Lancet 2016; 8 junio).

Se evaluaron 34 ensayos clínicos comparativos entre antidepresivos (amitriptilina, citalopram, clomipramina, desipramina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, imipramina, mirtazapina, nefazodona, nortriptilina, paroxetina, sertralina, y venlafaxina) y placebo, con un total de 5.260 pacientes pediátricos con un trastorno depresivo mayor.

Los autores concluyen que cuando se considera el perfil riesgo-beneficio de los antidepresivos en el tratamiento agudo de la depresión mayor, estos fármacos no parecen ofrecer una clara ventaja para los niños y adolescentes. Sólo la fluoxetina fue el fármaco más eficaz y mejor tolerado, y es probablemente la opción más adecuada cuando se considera indicado un tratamiento farmacológico.

Según el editorial acompañante, el estudio tiene implicaciones preocupantes para la práctica clínica y resalta la potencia terapéutica de una relación de apoyo con el médico fuera de un marco psicoterapéutico formal (Lancet 2016; 8 junio).

 

Categoría: Prescripción
Una respuesta inadecuada al tratamiento o la aparición de efectos adversos inaceptables suele ser la causa de cambiar un antidepresivo por otro. Estos cambios se deben hacer de manera cuidadosa y con una vigilancia estrecha, con el fin de evitar los síntomas de abstinencia, las interacciones farmacológicas o la recaída en la depresión.

En el último número del boletín Australian Prescriber se revisan las recomendaciones específicas para la sustitución sin complicaciones para el paciente (Australian Prescriber 2016;39:76-83).

 

Categoría: Eficacia
Los pacientes tratados con dabigatrán o warfarina en la práctica habitual podrían presentar unas tasas de hemorragia grave superiores a las observadas en los ensayos clínicos y los modelos desarrollados en pacientes de la práctica pueden proporcionar estimaciones precisas del riesgo, según los resultados de un estudio observacional (BMJ 2016;353:i2607).

Las escalas de riesgo validadas CHADS2 y HAS-BLED estiman el riesgo basal de tromboembolismo o hemorragia grave, respectivamente, en pacientes con fibrilación auricular con el fin de guiar el inicio del tratamiento anticoagulante, pero no indican qué anticoagulante utilizar. Los ensayos clínicos recientes aportan estimación del riesgo de tromboembolismo y de hemorragia grave en pacientes tratados con dabigatrán o warfarina según el riesgo basal. Dados los criterios estrictos de inclusión y exclusión, no obstante, los pacientes de los ensayos tienen unas características diferentes de los de la práctica habitual y podrían infraestimar las tasas de hemorragia grave.

En este estudio se compararon las tasas de acontecimientos registradas en ensayos clínicos con las tasas previstas a partir de modelos desarrollados de datos observacionales. Con el fin de evaluar su capacidad de identificar con precisión las tasas observadas de tromboembolismo y hemorragia grave en los pacientes tratados con dabigatrán o warfarina en la práctica habitual, se incluyó a 21.934 adultos con fibrilación auricular que iniciaban tratamiento con dabigatrán (6.516; 30%) o warfarina (15.418; 70%) en la práctica. Las tasas anuales de acontecimientos por 100 pacientes eran de 1,7 para el tromboembolismo y de 4,6 para la hemorragia grave. Las tasas estimadas de tromboembolismo con dabigatrán o warfarina en ensayos clínicos eran similares a las observadas en pacientes de la práctica habitual. No obstante, las tasas de hemorragia grave estaban infraestimadas.

 

Categoría: Toxicidad
Se confirma el segundo caso de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) en una paciente con esclerosis múltiple tratada con dimetilfumarato (arznei-telegramm 2016;47:49).

En octubre de 2014 se notificó un caso mortal de LMP en Alemania, en una paciente con esclerosis múltiple que participaba en el ensayo clínico ENDORSE, tratada con dimetilfumarato durante 4,5 años, y que presentó una linfopenia persistente grave (NEJM 2015;372:1476-78).

En una noticia anterior informábamos de un posible segundo caso de LMP asociado al tratamiento con dimetilfumarato para la esclerosis múltiple (e butlletigroc notícies, abril 2015). La Agencia alemana de medicamentos ha confirmado este segundo caso, en una paciente con esclerosis múltiple que había recibido tratamiento con dimetilfumarato y que presentó sólo una linfopenia moderada. Este caso ya era conocido en Europa desde noviembre de 2015, después de que el laboratorio fabricante enviara una carta a los médicos para informar de ello.

 

Categoría: Toxicidad
Metformina y déficit de vitamina B12

En varios estudios se ha sugerido que el tratamiento prolongado con metformina incrementa el riesgo de déficit de vitamina B12 (noticia mayo 2010). Los resultados de un estudio de 13 años de seguimiento confirman esta posible complicación (J Clin Endocrinol Metab 2016;101:1754-61).

En el ensayo Diabetes Prevention Program (DPP), 3.200 adultos con riesgo elevado de diabetes fueron aleatorizados a recibir metformina, placebo o modificación intensiva del estilo de vida durante 3 años (NEJM 2002;346:393-403). Después de completarse el ensayo, los participantes fueron incluidos en el estudio de seguimiento DPPOS (DPP Outcomes Study) en el que el grupo de metformina recibía metformina de manera abierta durante 9 años más. Entre 1.700 participantes seguidos durante 5 años, la prevalencia de déficit de vitamina B12 (≤203 pg/mL) a los 5 años era significativamente más alta en el grupo de metformina (4,3%) que con placebo (2,3%); en un punto de corte más alto de 298 pg/ml, las prevalencias eran de 19,1% i 9,5%, respectivamente. Aunque las diferencias entre los grupos disminuyeron después de 13 años, los años de exposición a la metfomina se correlacionaban con el desarrollo de déficit de vitamina B12 el año 13. Los pacientes con concentraciones bajas de B12 asociadas a la metformina tenían niveles elevados de homocisteína.