Categoría: Eficacia
Los fitoestrógenos pueden ofrecer alguna mejoría de los sofocos y la sequedad vaginal asociados a la menopausia, según los resultados de un metanálisis, aunque hay que interpretarlos con precaución (JAMA 2016; 315:2554-63).

Se incluyeron 62 ensayos clínicos comparativos entre fitoterápicos y placebo en casi 6.700 mujeres menopáusicas o perimenopáusicas. El uso de un fitoestrógeno, y de isoflavonas de soja en particular, se asoció a una reducción modesta del número diario de sofocos y de la puntuación de la sequedad vaginal, pero no mostró efecto sobre la sudoración nocturna. Algunos fitoterápicos, pero no los de origen chino, parecen mejorar los sofocos. La Cimicifuga racemosa no mostró efectos sobre los síntomas vasomotores. Según los autores, sin embargo, dada la mala calidad y la heterogenicidad entre los ensayos, se necesitan estudios más rigurosos para determinar la eficacia y la toxicidad de estos preparados.

 

Categoría: Toxicidad
Después de una colecistectomía, la administración de codeína o de morfina puede desencadenar un espasmo del esfínter de Oddi con la aparición de un dolor abdominal grave y súbito, e incluso pancreatitis aguda (Int J Crit Illn Inj Sci. 2015;5:114-5).

En el último número del boletín alemán arznei-telegramm se alerta de este riesgo y se recomienda informar a los pacientes con el fin de evitarlo, dado que la codeína se incluye en varios preparados para la tos o el dolor.

 

Categoría: Eficacia
La mayoría de antidepresivos no alivian los síntomas de la depresión en niños y adolescentes; la fluoxetina es el único antidepresivo que podría ser más eficaz que placebo, según un metanálisis en red (Lancet 2016; 8 junio).

Se evaluaron 34 ensayos clínicos comparativos entre antidepresivos (amitriptilina, citalopram, clomipramina, desipramina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, imipramina, mirtazapina, nefazodona, nortriptilina, paroxetina, sertralina, y venlafaxina) y placebo, con un total de 5.260 pacientes pediátricos con un trastorno depresivo mayor.

Los autores concluyen que cuando se considera el perfil riesgo-beneficio de los antidepresivos en el tratamiento agudo de la depresión mayor, estos fármacos no parecen ofrecer una clara ventaja para los niños y adolescentes. Sólo la fluoxetina fue el fármaco más eficaz y mejor tolerado, y es probablemente la opción más adecuada cuando se considera indicado un tratamiento farmacológico.

Según el editorial acompañante, el estudio tiene implicaciones preocupantes para la práctica clínica y resalta la potencia terapéutica de una relación de apoyo con el médico fuera de un marco psicoterapéutico formal (Lancet 2016; 8 junio).

 

Categoría: Prescripción
Una respuesta inadecuada al tratamiento o la aparición de efectos adversos inaceptables suele ser la causa de cambiar un antidepresivo por otro. Estos cambios se deben hacer de manera cuidadosa y con una vigilancia estrecha, con el fin de evitar los síntomas de abstinencia, las interacciones farmacológicas o la recaída en la depresión.

En el último número del boletín Australian Prescriber se revisan las recomendaciones específicas para la sustitución sin complicaciones para el paciente (Australian Prescriber 2016;39:76-83).

 

Categoría: Eficacia
Los pacientes tratados con dabigatrán o warfarina en la práctica habitual podrían presentar unas tasas de hemorragia grave superiores a las observadas en los ensayos clínicos y los modelos desarrollados en pacientes de la práctica pueden proporcionar estimaciones precisas del riesgo, según los resultados de un estudio observacional (BMJ 2016;353:i2607).

Las escalas de riesgo validadas CHADS2 y HAS-BLED estiman el riesgo basal de tromboembolismo o hemorragia grave, respectivamente, en pacientes con fibrilación auricular con el fin de guiar el inicio del tratamiento anticoagulante, pero no indican qué anticoagulante utilizar. Los ensayos clínicos recientes aportan estimación del riesgo de tromboembolismo y de hemorragia grave en pacientes tratados con dabigatrán o warfarina según el riesgo basal. Dados los criterios estrictos de inclusión y exclusión, no obstante, los pacientes de los ensayos tienen unas características diferentes de los de la práctica habitual y podrían infraestimar las tasas de hemorragia grave.

En este estudio se compararon las tasas de acontecimientos registradas en ensayos clínicos con las tasas previstas a partir de modelos desarrollados de datos observacionales. Con el fin de evaluar su capacidad de identificar con precisión las tasas observadas de tromboembolismo y hemorragia grave en los pacientes tratados con dabigatrán o warfarina en la práctica habitual, se incluyó a 21.934 adultos con fibrilación auricular que iniciaban tratamiento con dabigatrán (6.516; 30%) o warfarina (15.418; 70%) en la práctica. Las tasas anuales de acontecimientos por 100 pacientes eran de 1,7 para el tromboembolismo y de 4,6 para la hemorragia grave. Las tasas estimadas de tromboembolismo con dabigatrán o warfarina en ensayos clínicos eran similares a las observadas en pacientes de la práctica habitual. No obstante, las tasas de hemorragia grave estaban infraestimadas.

 

Categoría: Toxicidad
Se confirma el segundo caso de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) en una paciente con esclerosis múltiple tratada con dimetilfumarato (arznei-telegramm 2016;47:49).

En octubre de 2014 se notificó un caso mortal de LMP en Alemania, en una paciente con esclerosis múltiple que participaba en el ensayo clínico ENDORSE, tratada con dimetilfumarato durante 4,5 años, y que presentó una linfopenia persistente grave (NEJM 2015;372:1476-78).

En una noticia anterior informábamos de un posible segundo caso de LMP asociado al tratamiento con dimetilfumarato para la esclerosis múltiple (e butlletigroc notícies, abril 2015). La Agencia alemana de medicamentos ha confirmado este segundo caso, en una paciente con esclerosis múltiple que había recibido tratamiento con dimetilfumarato y que presentó sólo una linfopenia moderada. Este caso ya era conocido en Europa desde noviembre de 2015, después de que el laboratorio fabricante enviara una carta a los médicos para informar de ello.

 

Categoría: Toxicidad
Metformina y déficit de vitamina B12

En varios estudios se ha sugerido que el tratamiento prolongado con metformina incrementa el riesgo de déficit de vitamina B12 (noticia mayo 2010). Los resultados de un estudio de 13 años de seguimiento confirman esta posible complicación (J Clin Endocrinol Metab 2016;101:1754-61).

En el ensayo Diabetes Prevention Program (DPP), 3.200 adultos con riesgo elevado de diabetes fueron aleatorizados a recibir metformina, placebo o modificación intensiva del estilo de vida durante 3 años (NEJM 2002;346:393-403). Después de completarse el ensayo, los participantes fueron incluidos en el estudio de seguimiento DPPOS (DPP Outcomes Study) en el que el grupo de metformina recibía metformina de manera abierta durante 9 años más. Entre 1.700 participantes seguidos durante 5 años, la prevalencia de déficit de vitamina B12 (≤203 pg/mL) a los 5 años era significativamente más alta en el grupo de metformina (4,3%) que con placebo (2,3%); en un punto de corte más alto de 298 pg/ml, las prevalencias eran de 19,1% i 9,5%, respectivamente. Aunque las diferencias entre los grupos disminuyeron después de 13 años, los años de exposición a la metfomina se correlacionaban con el desarrollo de déficit de vitamina B12 el año 13. Los pacientes con concentraciones bajas de B12 asociadas a la metformina tenían niveles elevados de homocisteína.

 

Categoría: Eficacia
Los datos procedentes de un nuevo metanálisis apoyan las guías que recomiendan la metformina como fármaco de elección para el tratamiento de la diabetes en adultos, dados sus efectos beneficiosos sobre la hemoglobina glicosilada, el peso y la mortalidad cardiovascular, y su perfil de toxicidad (Ann Intern Med 2016;164:1-12).

En una revisión sistemática y metanálisis se incluyeron más de 200 ensayos clínicos o estudios observacionales (la mayoría a corto plazo) publicados hasta 2015. Los pacientes evaluados generalmente tenían sobrepeso o eran obesos con unas concentraciones de hemoglobina glicosilada mal controladas al inicio del estudio. La metformina en monoterapia se asoció a una reducción de la mortalidad cardiovascular, en comparación con el tratamiento con una sulfonilurea. Aunque la mayoría de hipoglucemiantes mostraron unos efectos similares sobre la hemoglobina glicosilada, los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 (gliptinas) no fueron tan eficaces como la metformina o las sulfonilureas. Las gliflozinas redujeron más el peso que la metformina, pero ésta lo redujo más que las gliptinas.

En cuanto a las reacciones adversas, las sulfonilureas se asociaron a un mayor riesgo de hipoglucemia grave, la metformina y los análogos del GLP1 a más efectos gastrointestinales, y las gliflozinas a más infecciones genitales micóticas.

 

Categoría: Toxicidad
La pioglitazona se asocia a un riesgo de cáncer de vejiga, que aumenta con la duración y la dosis, según los resultados de un estudio de base poblacional (BMJ 2016;352:i1541).

Los resultados de los estudios sobre el posible riesgo de cáncer de vejiga en pacientes tratados con pioglitazona han sido controvertidos (Noticia julio 2015).

A partir de una base de datos de atención primaria en el Reino Unido se evaluó a más de 145.000 adultos que habían iniciado tratamiento con un nuevo fármaco para la diabetes en 2000. Durante un seguimiento de hasta 14,5 años, aproximadamente 620 pacientes fueron diagnosticados de cáncer de vejiga. Tras ajustar por múltiples variables, el uso de pioglitazona se asoció a un aumento significativo de 63% del riesgo de cáncer de vejiga, en comparación con el tratamiento con fármacos diferentes a las tiazolidindionas. El incremento del riesgo sólo se observó después de 2 años de uso. En comparación con la rosiglitazona, la pioglitazona también se asoció a un aumento del riesgo, lo que sugiere que no es un efecto de grupo. La rosiglitazona no se asoció a un incremento del riesgo en comparación con otros fármacos para la diabetes.

Según el editorial acompañante, estos hallazgos confirman los de estudios previos sobre el riesgo de cáncer de vejiga con pioglitazona (BMJ 2016;352:i1663).

 

Categoría: Toxicidad
Algunos antidepresivos pueden aumentar el riesgo cardiovascular, según los resultados de un estudio de cohortes (BMJ 2016;352:i1350).

A partir de una base de datos de atención primaria del Reino Unido se evaluaron casi 239.000 pacientes de 20 a 64 años con un diagnóstico reciente de depresión. Tras 5 años de seguimiento, no se observó asociación entre riesgo cardiovascular y el grupo de antidepresivos (tricíclicos, ISRS y otros, como venlafaxina). No obstante, la lofepramina, un antidepresivo tricíclico no comercializado en España, se asoció a un aumento del riesgo de infarto de miocardio durante el primer año de tratamiento. Las arritmias aumentaron durante el primer mes de iniciar el tratamiento con tricíclicos. Además, el riesgo de ictus aumentó durante el primer mes de tomar otros antidepresivos y durante el período de 3 a 6 meses de haber suspendido los tricíclicos. Según este estudio, no hay datos que los ISRS se asocien a un incremento del riesgo de arritmia, infarto o ictus en pacientes con depresión ni tampoco que el citalopram aumente de manera significativa el riesgo de arritmia (aunque el intervalo de confianza era amplio).