Categoría: Toxicidad
La FDA ha alertado del riesgo de síndrome de DRESS asociado al tratamiento con ziprasidona, a raíz de la notificación de seis casos en pacientes tratados.

El análisis de los seis casos de síndrome de DRESS notificados en todo el mundo ha mostrado que los pacientes presentaron el cuadro entre 11 días y un mes después del inicio del tratamiento. En tres casos, los pacientes también tomaban otros fármacos que se han relacionado con este síndrome. Aunque ninguno de los pacientes murió, su mortalidad es de hasta un 10%. En un caso publicado en 2012, el paciente presentó el cuadro tras 14 días de iniciar el tratamiento con ziprasidona (Cutis 2012;89:180-2).

Según la FDA, los médicos deben educar a sus pacientes para que reconozcan los signos del DRESS. El síndrome puede empezar como una reacción cutánea, con una erupción o dermatitis exfoliativa) y puede progresar a fiebre, linfadenopatía, eosinofilia y complicaciones sistémicas como hepatitis o pericarditis. En caso de que un paciente tratado con ziprasidona presente estos síntomas, hay que solicitar atención médica urgente y suspender el medicamento si se sospecha el síndrome.

 

Categoría: Toxicidad
El inicio del tratamiento con tramadol se asocia a un aumento del riesgo de ingreso por hipoglucemia, en comparación con el tratamiento con codeína, según los resultados de un estudio de casos y controles (JAMA Intern Med 2014; 8 diciembre).

A partir de bases de datos de hospital y de prescripción del Reino Unido, se identificaron 334.034 adultos que habían iniciado tratamiento con tramadol o codeína oral para el dolor de origen no neoplásico entre 1998 y 2012. De éstos, 1.105 pacientes que habían ingresado por hipoglucemia durante 5 años de seguimiento fueron emparejados con 11.019 controles. En comparación con el uso de codeína, el tratamiento con tramadol se asoció a un 52% más de riesgo de ingreso por hipoglucemia, sobre todo durante los primeros 30 días de tratamiento. La incidencia de ingreso por hipoglucemia durante los primeros 30 días fue de 3 por 10.000 personas-mes con tramadol y de 0,7 por 10.000 con codeína. Los autores sugieren que la hipoglucemia por tramadol sería debida a sus efectos sobre los receptores opiáceos µ y su actividad inhibitoria de la recaptación de serotonina y norepinefrina.

Dado el elevado consumo de este opiáceo, este efecto adverso puede tener un impacto clínico importante y se recomienda una vigilancia cuidadosa de los pacientes tratados (JAMA Intern Med 2014; 8 diciembre).

 

Categoría: Toxicidad
El priapismo es un efecto adverso raro, pero grave, que se ha asociado al tratamiento con metilfenidato. En el último número del boletín de Farmacovigilància de Catalunya, se revisan los casos notificados a la FDA y los recientemente publicados (BFVC 2014;12:13-14).

También se revisan los datos sobre el riesgo de de osteonecrosis maxilar y de hipocalcemia, así como los casos descritos de fractura atípica en pacientes tratados con denosumab.

 

Categoría: Toxicidad
El dimetilfumarato es un nuevo fármaco autorizado por vía oral para el tratamiento de la esclerosis múltiple. Aunque antes de su aprobación no se había descrito la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), recientemente también se ha publicado un caso en una paciente tratada con dimetilfumarato (Arznei-telegramm 2014;45:112).

La LMP es una enfermedad neurológica desmielinizante rara y grave, causada por la reactivación del poliomavirus JC en el sistema nervioso central, y clásicamente se asocia a situaciones de inmunosupresión grave. Los factores que conducen a la activación del virus JC no son bien conocidos, pero se han relacionado con una disminución de la inmunidad celular mediada per linfocitos T. Además de la infección por VIH, otras enfermedades y tratamientos se han asociado a la LMP, como leucemia y linfoma, inmunodeficiencias congénitas o idiopáticas, pacientes trasplantados, enfermedades inflamatorias crónicas, y en pacientes que reciben tratamientos crónicos con corticoides o inmunosupresores (como ciclofosfamida, micofenolato mofetilo, fludarabina). El uso de algunos anticuerpos monoclonales, como natalizumab, rituximab, efalizumab y alemtuzumab, también se han asociado a la LMP (Butll Farmacovigilància Catalunya 2009;7:5-6). Recientemente también se ha descrito algún caso con ruxolitinib y con fingolimod.

En el último número del boletín alemán arznei-telegramm se describe el caso de una paciente con esclerosis múltiple tratada con dimetilfumarato durante más de 4 años en un ensayo clínico, que desarrolló una linfopenia persistente grave de años de duración y que presentó una LMP con desenlace mortal. Se comenta que ya se habían notificado algunos casos de LMP asociada a una linfopenia grave en 3 pacientes tratados con Fumaderm (una especialidad comercializada en Alemania para el tratamiento de la psoriasis a base de dimetilfumarato) y un cuarto paciente con otro preparado de dimetilfumarato para una psoriasis.

En la ficha técnica de Tecfidera no consta este efecto adverso.

Estos casos justifican la vigilancia estrecha y periódica del recuento de linfocitos y la recomendación de retirar el fármaco en caso de linfopenia grave.

 

Categoría: Toxicidad
En pacientes de edad avanzada tratados con un IECA o un ARA II, la administración concomitante de trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) aumenta el riesgo de muerte súbita, según los resultados de un estudio de casos y controles (BMJ 2014;349:g6196).

Muchos ingresos de pacientes de edad avanzada con efectos adversos a medicamentos se producen por una interacción farmacológica y se podrían haber evitado (JAMA 2003;289:1652-8).

Los resultados de un estudio publicado en 2010 mostraron que entre pacientes de edad avanzada tratados con un IECA o un ARA II, el uso de cotrimoxazol se asocia a un incremento del riesgo de ingreso por hiperpotasemia, en comparación con otros antibióticos (Arch Intern Med 2010;170:1045-49). En otro estudio en pacientes de edad avanzada tratados con espironolactona, el tratamiento concomitante con cotrimoxazol también se asoció a un aumento del riesgo de hiperpotasemia (BMJ 2011;343:574).

Los mismos autores, y a partir de bases de datos de prescripción en Canadá, identificaron a pacientes de 66 años o mayores tratados con un IECA o un ARA II. De esta cohorte, unos 1.000 casos que murieron durante los 7 días de haber recibido un antibiótico para una infección urinaria (como cotrimoxazol, amoxicilina, ciprofloxacina, o nitrofurantoína) fueron emparejados con unos 3.700 controles que habían recibido también antibióticos, pero que no habían muerto. En comparación con la amoxicilina, el uso de cotrimoxazol se asoció a un aumento del riesgo de muerte súbita durante los 7 días (OR ajustado de 1,38), que se traduce en que por cada 1.000 prescripciones se producirían aproximadamente tres muertes súbitas con cotrimoxazol.

Los autores atribuyen este riesgo a una muerte por arritmia no diagnosticada a causa de una hiperpotasemia, y sugieren considerar un antibiótico alternativo o limitar la dosis y la duración del tratamiento con cotrimoxazol en pacientes tratados con un IECA o un ARA II.

 

Categoría: Eficacia
Alargar el tratamiento antiagregante doble más de un año tras la colocación de un stent con fármaco activo no aumenta la eficacia, según los resultados del ensayo ARCTIC-Interruption (Lancet 2014;384:1577-85).

En un estudio de extensión planificado del ensayo ARCTIC-Monitoring, después de un año de seguimiento los pacientes sin contraindicación a interrumpir el tratamiento antiagregante doble (1.259) fueron aleatorizados a suspender la tienopiridina (y continuar con AAS) o bien seguir con la doble antiagregación durante 6 a 18 meses. Después de un seguimiento medio de 17 meses, no se observaron diferencias en la variable principal (una combinada de muerte, infarto de miocardio, trombosis del stent, ictus o revascularización urgente). La incidencia de hemorragia grave fue más alta en el grupo de continuación (1%) que en el de interrupción (0,5%).

Los autores concluyen que la extensión de la doble antiagregación más allá de un año tras la colocación de un stent coronario cuando no ha habido morbididad cardíaca el primer año no se asocia a un efecto beneficioso identificable. En los pacientes de riesgo elevado, sin embargo, no se pueden sacar conclusiones.

 

Categoría: Mercado
Los visitadores médicos raramente aportan la información sobre riesgos de los medicamentos, necesaria para la prescripción razonada y basada en pruebas, según los resultados de un estudio reciente (Therapeutics letter 2014;91:agosto-septiembre).

Una prescripción saludable depende de si el profesional tiene fácil acceso a una información no sesgada sobre los medicamentos, que incluya tanto los efectos beneficiosos como los riesgos. La promoción se centra en los nuevos fármacos, de los que no se conocen bien sus efectos, sobre todo los adversos graves raros, y por tanto se recomienda prudencia. Los visitadores médicos tienen como objetivo vender un producto y no se puede esperar que aporten información no sesgada.

En un estudio realizado en Canadá, Estados Unidos y Francia se examinó la información de los visitadores médicos a los médicos de familia, y si las diferencias en la regulación de la publicidad se asociaba a diferencias en la calidad de la información. Los resultados muestran que los visitadores médicos raramente dan información sobre riesgos, y que una mayor regulación de las visitas se asocia a más probabilidad de que se aporte esta información, aunque los efectos graves se siguen infranotificando. Una mejor regulación de la promoción durante la visita por los visitadores médicos y el acceso a fuentes de información independiente sobre medicamentos pueden mejorar la prescripción.

 

Categoría: Toxicidad
Los agonistas dopaminérgicos, utilizados en la enfermedad de Parkinson, la hiperprolactinemia o el síndrome de las piernas inquietas, se asocian a un aumento del riesgo de trastornos del control de la impulsividad, según un estudio reciente (JAMA Intern Med 2014; 20 octubre).

Tras analizar los acontecimientos adversos notificados a la FDA desde 2003 hasta el 2012, se identificaron casi 1.600 casos de trastornos del control de impulsividad, incluido el juego patológico, la hipersexualidad y la compra compulsiva. Un 45% (710) de los casos se asociaron a agonistas dopaminérgicos y 870 con otros fármacos. El riesgo era más elevado con pramipexol (456 veces) y con ropinirol (153 veces), con una afinidad sobre todo por el receptor dopaminérgico D3.

En las fichas técnicas del pramipexol y del ropinirol se advierte de este riesgo y recomiendan informar a los pacientes tratados con estos fármacos i vigilar de manera regular estas conductas (JAMA Intern Med 2014; 20 octubre).

 

Categoría: Eficacia
El NICE acaba de publicar la última guía sobre el tratamiento de los brotes y de algunos síntomas de la esclerosis múltiple. En el número del BMJ del 8 de octubre se resumen sus principales recomendaciones (BMJ 2014;349:g5701).

Para el tratamiento del brote, se recomienda la metilprednisolona 0,5 g al día por vía oral durante 5 días, y considerar la metilprednisolona por vía intravenosa durante 3 a 5 días como una alternativa en caso de fracaso o de intolerancia a los corticoides orales o de recaída grave que requiere ingreso en el hospital. Para el tratamiento de la espasticidad, el baclofeno o la gabapentina se consideran de primera línea. No se recomienda la fampridina ni el Sativex, ya que no se consideran coste-efectivos.

 

Categoría: Mercado
En el número de octubre del boletín Australian Prescriber, se comentan algunas tácticas de promoción de los medicamentos y nos invitan a conocerlas y adoptar un enfoque analítico cuando se mira la publicidad de medicamentos.

Los laboratorios farmacéuticos destinan millones de dólares en publicidad de medicamentos en revistas y los beneficios comerciales son muy elevados (Butll Groc 2002;15:18-19). Aunque muchos profesionales creemos que no nos influye, algunas técnicas basadas en influir sobre las emociones pueden ser muy efectivas para fomentar buenos sentimientos sobre los productos. Se comentan algunas prácticas de promoción y cómo podemos minimizar su influencia.