Categoría: Eficacia
Para algunos pacientes con ictus, el período para iniciar la trombólisis con alteplasa por vía intravenosa se podría alargar hasta 9 horas tras el inicio de los síntomas, según los resultados de un ensayo clínico reciente (NEJM 2019;380:1795-1803).

El tiempo para iniciar el tratamiento trombolítico intravenoso en caso de ictus isquémico agudo se limita a las primeras 4,5 horas del inicio de los síntomas. En este ensayo, 225 adultos con un ictus isquémico que presentaban regiones cerebrales con hipoperfusión pero salvables fueron aleatorizados a recibir alteplasa o bien placebo entre las 4,5 y las 9 horas tras el inicio de los síntomas. El estudio se detuvo tras la publicación de los resultados positivos de un ensayo previo (NEJM 2018;379:611-622). La proporción de pacientes con buenos resultados funcionales a los 90 días fue superior con alteplasa (35,4%) que con placebo (29,5%). La hemorragia intracerebral sintomática fue más frecuente con alteplasa (6%) que con placebo (1%), sin diferencias significativas en la mortalidad entre ambos grupos.

Según el editorial acompañante, aunque hay que validar estos hallazgos, el estudio puede suponer un cambio para el tratamiento del ictus agudo (NEJM 2019;380:1865-1866).

 

Categoría: Toxicidad
En hombres con una hiperplasia prostática benigna, el tratamiento con un inhibidor de la 5-alfa reductasa se asocia a un modesto incremento del riesgo de diabetes de tipo 2, según los resultados de un estudio observacional (BMJ 2019;365:l1204).

En una noticia anterior comentamos el riesgo de depresión con estos fármacos observado en un estudio.

A partir de una base de datos de atención primaria del Reino Unido, se identificó a más de 39.000 pacientes tratados con un inhibidor de la 5-alfa reductasa (dutasterida o finasterida) y 16.000 tratados con tamsulosina. Durante un seguimiento de 5 años, la tasa de un nuevo diagnóstico de diabetes fue de aproximadamente 76 por cada 10.000 años-persona con dutasterida o finasterida, en comparación con 60 por 10.000 con tamsulosina. Tras ajustar por varias variables, el uso de dutasterida o de finasterida se asocia a un 30% más de riesgo de diabetes en comparación con tamsulosina. En un estudio previo se había sugerido que la dutasterida puede inducir resistencia a la insulina (Horm Mol Biol Clin Investig. 2014;20:73-80).

Los autores consideran que es preciso un seguimiento adicional en los pacientes que inician un tratamiento con estos fármacos, especialmente si tienen otros factores de riesgo de diabetes.

 

Categoría: Toxicidad
Varias enfermedades cutáneas graves, como el síndrome de Stevens-Johnson, la necrólisis epidérmica tóxica o el síndrome de DRESS, pueden estar causadas por fármacos. En el último número del Butlletí de Farmacovigilància de Catalunya se describen estos cuadros clínicos y los principales fármacos implicados. A pesar de la dificultad en el diagnóstico, la detección precoz y la retirada del fármaco sospechoso, junto con las medidas de apoyo, son esenciales para la recuperación del paciente y la prevención de complicaciones.

También se informa de las restricciones de uso de las quinolonas y fluoroquinolonas, a causa del impacto de las reacciones adversas neurológicas y musculares incapacitantes y potencialmente irreversibles sobre su relación beneficio-riesgo.

 

Categoría: Toxicidad
En el último número del boletín alemán Arznei-telegramm se alerta del riesgo de efectos adversos psiquiátricos en pacientes tratados con minociclina.

La minociclina es una tetraciclina utilizada para el tratamiento del acné. Los efectos adversos neurológicos, como cefalea, pseudotumor cerebri, ataxia y disfunción vestibular son más frecuentes que con otras tetraciclinas. Más raramente, se han descrito algunos casos de crisis de ansiedad, y trastornos de despersonalización y desrealización en pacientes tratados con minociclina (SAGE Open Med Case Rep 2019; 17 enero). Aunque no se conoce el mecanismo, se han sugerido algunas hipótesis, como una hipersensibilidad del sistema serotoninérgico, entre otras.

Dado este y otros riesgos, como hepatitis y reacciones inmunológicas graves, en caso de respuesta inadecuada al tratamiento tópico en el acné, se puede considerar una tetraciclina mejor tolerada, como la doxiciclina.

 

Categoría: Toxicidad
Los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (DPP-4), y posiblemente los agonistas del receptor del GLP-1, podrían estar asociados a un aumento del riesgo de colangiocarcinoma en pacientes adultos con diabetes de tipo 2, según los resultados de un estudio observacional (BMJ 2018;363:k4880).

En un estudio de cohortes de base poblacional, a partir de una base datos de atención primaria inglesa, se identificaron unos 155.000 adultos de 40 años o mayores que habían iniciado tratamiento con un fármaco para la diabetes entre 2007 y 2017. Se excluyó a los pacientes con factores de riesgo conocido de colangiocarcinoma. La hipótesis se basa en que la hormona incretina GLP-1 tendría efectos proliferativos y antiapoptósicos sobre las células de la vía biliar.

Durante un seguimiento medio de 4,6 años, la incidencia de colangiocarcinoma era de 26 por 100.000 años-persona con el uso de un inhibidor de la DPP-4 y de 19 por 100.000 años-persona con los agonistas del receptor del GLP-1, frente a 15 por 100.000 con otros fármacos para la diabetes de segunda o tercera línea. Tras ajustar por varios factores de confusión, los inhibidores de la DPP-4 se asociaban a un incremento del riesgo de 77%; con los agonistas del receptor del GLP-1 el aumento del riesgo era similar, pero sin significación estadística.

Los autores consideran que, aunque el riesgo absoluto es bajo, el colangiocarcinoma tiene una elevada tasa de mortalidad, y se deberían confirmar estos hallazgos.

 

Categoría: Toxicidad
La meningitis aséptica puede ser un efecto adverso de algunos medicamentos. En el último número del Butlletí de Farmacovigilància de Catalunya se revisan varios fármacos que pueden ser causa de meningitis aséptica. El cuadro clínico es similar al de una meningitis bacteriana y se caracteriza por una rápida resolución al retirar el fármaco causante. Hay que hacer una anamnesis farmacológica exhaustiva para conocer si el paciente ha recibido vacunaciones, tratamientos sistémicos (como los AINE, antibiótics, antiepilépticos, entre otros) o inmunoglobulinas intravenosas. Se recomienda evitar siempre el fármaco causante y todos los de su familia.

También se informa del programa de prevención de embarazos que deben seguir las mujeres en edad de gestación tratadas con valproato.

 

Categoría: Toxicidad
El uso de bloqueadores beta-adrenérgicos al inicio del embarazo no se asocia a un mayor riesgo de malformaciones congénitas, según los resultados de un estudio de cohortes (Ann Intern Med 2018; 16 de octubre).

Se recogieron datos de 18.000 embarazos en Escandinavia y los Estados Unidos que resultaron en nacidos vivos. Todas las mujeres tenían hipertensión. Las tratadas con bloqueadores beta-adrenérgicos durante el primer trimestre fueron comparadas con mujeres no tratadas. Los resultados muestran que el uso materno de bloqueadores beta-adrenérgicos durante el primer trimestre no se asocia a un incremento del riesgo de malformaciones congénitas en general ni de malformaciones específicas.

Según el editorial acompañante, dado que el uso de bloqueadores beta-adrenérgicos durante la gestación se ha relacionado con retraso de crecimiento intrauterino, es precisa una evaluación periódica del crecimiento y el bienestar fetal a partir del tercer trimestre. Por otro lado, el bienestar del niño depende del bienestar de la madre, y una enfermedad materna no tratada pone en peligro la salud del feto y puede acortar la gestación. Por tanto, los bloqueadores beta-adrenérgicos, y en concreto el labetalol, estarían indicados para el tratamiento de la hipertensión durante la gestación (Ann Intern Med 2018; 16 de octubre).

 

Categoría: Mercado
En todo el mundo, pacientes y médicos quieren acceder a los nuevos medicamentos lo más pronto posible. Esperan poder modificar enfermedades con opciones terapéuticas limitadas, o bien ofrecer fármacos más eficaces o menos tóxicos en el tratamiento de enfermedades más comunes. Los laboratorios también tienen interés en la aprobación rápida pues el acceso más rápido en el mercado genera más beneficios. En un editorial del Australian Prescriber se trata esta cuestión.

La aprobación de un nuevo medicamento es un proceso cada vez más complicado. Los diseños del ensayo clínico se han ido haciendo más complejos, y la proliferación de terapias biológicas (incluidos los medicamentos biosimilares) ha añadido complejidad al proceso de evaluación.

En los procedimientos acelerados de autorización, los fármacos para enfermedades graves se aprueban rápidamente a partir de datos limitados de ensayos clínicos o de variables subrogadas. Los antineoplásicos pueden ser aprobados según las tasas de respuesta, a menudo determinadas en períodos de tiempo relativamente cortos, en lugar de mejorar la supervivencia.

Los defensores de un acceso más rápido a los nuevos fármacos afirman que los tratamientos dirigidos, como las inmunoterapias modernas, no se ajustan a los procesos reguladores actuales. Con un mejor conocimiento de la patogenia de la enfermedad, los nuevos fármacos inmunooncológicos son evaluados en ensayos con pocos pacientes y con frecuencia con conocimiento del perfil genético del paciente, y permiten una mejor predicción de la respuesta con menos acontecimientos adversos significativos. Los críticos, en cambio, están preocupados porque es a expensas de la seguridad de los pacientes y aumentan los riesgos financieros para el individuo y la sociedad. Además, la aceptación de decisiones reguladoras para facilitar la aprobación rápida en otro país a menudo se complica por los diferentes criterios de evaluación entre ellos. También hay diferencias en la práctica clínica y la extrapolación de decisiones reguladoras a otros países puede ser peligrosa. La experiencia canadiense y norteamericana ha mostrado que los fármacos aprobados por procedimiento acelerado tenían el doble de riesgo de ser retirados del mercado o de recibir importantes advertencias de seguridad que los aprobados por procesos estándar (BJCP 2015;79:847–59; JAMA 2017;317:1854-63; BMJ 2017;358:j3837).

El acceso a los nuevos fármacos es un equilibrio entre las pruebas (relación beneficio-riesgo) y la velocidad de disponibilidad. La mejora del rigor científico de la información postmárqueting para hacer un seguimiento de la eficacia y la seguridad es primordial durante el período de autorización temporal. Si no es confirman los resultados de eficacia en la práctica clínica real o surge un problema de seguridad importante, debería suspenderse su aprobación.

 

Categoría: Toxicidad
El uso de estatinas puede ser un factor contributivo en la miositis inflamatoria idiopática, según los resultados de un estudio observacional (JAMA Intern Med 2018; 30 julio).

En este estudio de casos y controles de base poblacional, un total de 221 adultos australianos mayores de 40 años con diagnóstico confirmado de miosisits inflamatoria idiopática fueron emparejados con 662 controles. En el momento del diagnóstico de la miositis, un 31% de los casos tomaban estatinas, frente a un 22% de las personas sin miositis. El riesgo era casi del doble (OR=1,79). Los resultados eran similares tras excluir a los pacientes con miositis necrotizante

Este efecto adverso debilitante pone de relieve la importancia de prescribir estatinas sólo para los pacientes que pueden obtener claramente un efecto beneficioso neto neto (JAMA Intern Med 2018; 30 julio).

 

Categoría: Toxicidad
En publicaciones recientes se han descrito casos notificados de hiperalgesia en pacientes tratados con fentanilo por vía transmucosa oral. En el último número del Butlletí de Farmacovigilància de Catalunya se revisa la hiperalgesia inducida por opioides. En caso de un control del dolor insuficiente en respuesta a un aumento de la dosis del opiáceo, hay que considerar el diagnóstico, y puede estar indicado reducir la dosis o bien suspender o revisar el tratamiento.

En el mismo número se actualiza la información sobre interacciones farmacológicas y nuevos riesgos, y también se recomienda evitar el embarazo en mujeres tratadas con dolutegravir a raíz de un posible riesgo de defectos del tubo neural.