Categoria: Mercat
A tot el món, pacients i metges volen accedir als nous medicaments al més aviat possible. Esperen poder modificar malalties amb opcions terapèutiques limitades, o bé oferir més eficàcia o menys toxicitat en el tractament de malalties més comuns. Els laboratoris també tenen interès en l’aprovació ràpida ja que l’accés més ràpid al mercat genera més beneficis. En un editorial de l’Australian Prescriber es tracta aquesta qüestió.

L'aprovació d’un nou medicament és un procés cada vegada més complicat. Els dissenys de l'assaig clínic s'han anat fent progressivament més complexos, i la proliferació de teràpies biològiques (inclosos els medicaments biosimilars) ha afegit complexitat al procés d'avaluació.

En els procediments accelerats d’autorització, els fàrmacs per a malalties greus s'aproven ràpidament a partir de dades limitades d’assaigs clínics o de variables subrogades. Els antineoplàstics poden ser aprovats segons les taxes de resposta, sovint mesurades en períodes de temps relativament curts, en comptes de millorar la supervivència.

Els defensors d'un accés més ràpid als nous fàrmacs afirmen que els tractaments dirigits, com les immunoteràpies modernes, no s'ajusten als processos reguladors actuals. Amb un millor coneixement de la patogènia de la malaltia, els nous fàrmacs immunooncològics són avaluats en assaigs amb pocs pacients i sovint amb el coneixement del perfil genètic del pacient, i permeten una millor predicció de la resposta amb menys esdeveniments adversos significatius. Els crítics, en canvi, estan preocupats perquè és a expenses de la seguretat dels pacients i augmenten els riscos financers per a l'individu i la societat. A més, l'acceptació de decisions reguladores per facilitar l'aprovació ràpida en un altre país sovint es complica pels diferents criteris d'avaluació entre ells. També hi ha diferències en la pràctica clínica i l'extrapolació de decisions reguladores a altres països pot ser perillosa. L'experiència canadenca i nord-americana ha mostrat que els fàrmacs aprovats per procediment accelerat tenien el doble de risc de ser retirats del mercat o de rebre importants advertències de seguretat que els aprovats per processos estàndard (BJCP 2015;79:847–59; JAMA 2017;317:1854-63; BMJ 2017;358:j3837).

L'accés als nous fàrmacs és un equilibri entre les proves (relació benefici-risc) i la velocitat de disponibilitat. La millora del rigor científic de la informació de postmàrqueting per fer un seguiment de l'eficàcia i la seguretat és primordial durant el període d’autorització temporal. Si no es confirmen els resultats de l'eficàcia en l'àmbit de la clínica real o sorgeix un problema de seguretat important, s'hauria de suspendre’n l’aprovació.

 

Categoria: Toxicitat
L’ús d’estatines pot ser un factor contributiu en la miositis inflamatòria idiopàtica, segons els resultats d’un estudi observacional (JAMA Intern Med 2018; 30 juliol).

En aquest estudi de casos i controls de base poblacional, un total de 221 adults australians de més de 40 anys amb diagnòstic confirmat de miosisits inflamatòria idiopàtica van ser aparellats amb 662 controls. En el moment del diagnòstic de la miositis, un 31% dels casos prenien estatines, en comparació d’un 22% de les persones sense miositis. El risc era gairebé del doble (OR=1,79). Els resultats eren similars després d'excloure els pacients amb miositis necrotizant.

Aquest efecte advers debilitant posa en relleu la importància de prescriure estatines només per als pacients que poden obtenir clarament un efecte beneficiós net neto (JAMA Intern Med 2018; 30 juliol).

 

Categoria: Toxicitat
Publicacions recents s’han fet ressò de casos notificats d’hiperalgèsia en pacients tractats amb fentanil per via transmucosa oral. En el darrer número del Butlletí de Farmacovigilància de Catalunya es revisa la hiperalgèsia induïda per opioides. En cas d’un control del dolor insuficient en resposta a un augment de la dosi de l’opiaci, cal considerar-ne el diagnòstic, i pot estar indicat reduir la dosi o bé suspendre o revisar el tractament.

En el mateix número s’actualitza la informació sobre interaccions farmacològiques i nous riscos, i també es recomana evitar l’embaràs en dones tractades amb dolutegravir arran d’un possible risc de defectes del tub neural.

 

Categoria: Toxicitat
En el darrer número del butlletí alemany Arznei-telegramm s’alerta del risc de múltiples fractures vertebrals després de suspendre el tractament amb denosumab.

El denosumab és un anticòs monoclonal d’administració subcutània que inhibeix la resorció òssia en unir-se al lligand del receptor RANK de la superfície dels osteoclasts. S’han descrit efectes adversos greus, com la hipocalcèmia, l’osteonecrosi maxil·lar i les fractures atípiques (Butll Farmacovigilància Catalunya 2014;12:14-16).

Diverses publicacions recents s’han fet ressò d’un risc de múltiples fractures vertebrals espontànies en suspendre el tractament amb denosumab. Aquest risc s’ha observat tant amb l’especialitat a dosis de 60 mg (Prolia) per a l’osteoporosi, com a dosis de 120 mg (Xgeva) en pacients amb metàstasis òssies de tumors sòlids. S’ha suggerit com a possible mecanisme un efecte rebot del recanvi ossi. Tot i que les dades són molt limitades, alguns autors proposen considerar el canvi a un bifosfonat en retirar el denosumab. S’ha de considerar aquest risc abans d’iniciar tractament amb denosumab en l’avaluació de la seva relació benefici-risc.

 

Categoria: Toxicitat
En el darrer número del butlletí alemany arznei-telegramm es descriu un cas de pèrdua d’audició unilateral amb alteració de l’equilibri en una pacient amb artritis psoriàsica tractada amb secukinumab.

El secukinumab és un anticòs monoclonal que actua sobre la IL17 aprovat per al tractament de la psoriasi, l’artritis psoriàsica i l’espondilitis anquilosant. El secukinumab pot augmentar el risc d’infeccions respiratòries, com otitis mitjana. També s’ha relacionat amb alguna malaltia autoimmunitària com la malaltia de Crohn (Butll Groc 2017;30:16-20).

En el cas descrit, la pèrdua d’audició va ser conseqüència d’una otitis mitjana amb perforació de la membrana timpànica. Atès aquest possible risc, es recomana una vigilància estreta dels pacients tractats amb secukinumab.

 

Categoria: Toxicitat
Arran del risc de malformacions congènites i d’alteracions neuropsiquiàtriques associat a l’ús de retinoides, l’EMA ha recomanat actualitzar les mesures per evitar-ne l’exposició durant l’embaràs i les advertències sobre els seus efectes neuropsiquiàtrics. En el darrer número del Butlletí de Farmacovigilància de Catalunya es revisa aquesta qüestió.

A fi d’evitar-ne l’exposició durant la gestació, cal assessorar detalladament la pacient sobre el risc de malformacions congènites, requerir l’ús de mètodes contraceptius efectius, comprovar periòdicament l’absència d’embaràs i signar un document de reconeixement de risc. A més, s’ha d’estar alerta al possible risc de depressió, ansietat, alteracions de l’humor i símptomes psicòtics en pacients tractats. D’altra banda, aquests fàrmacs també s’han associat a disfunció sexual, que en alguns casos era persistent malgrat suspendre el tractament.

Es recomana, per tant, reservar el tractament amb retinoides orals només en cas que sigui absolutament necessari.

 

Categoria: Toxicitat
Els fàrmacs anticolinèrgics s’associen a un major risc de demència en persones d’edat avançada, fins a 20 anys després de l'exposició, segons els resultats d’un estudi de casos i controls (BMJ 2018;361:k1315).

En la gent gran, els fàrmacs amb activitat anticolinèrgica s’han d’utilitzar amb molta precaució, perquè poden precipitar o agreujar episodis de confusió. D’altra banda, l’exposició crònica continuada a aquests fàrmacs pot augmentar la incidència de demència i de malaltia d’Alzheimer (Butll Groc 2015;28:1-4).

A partir de la base de dades GPRD del Regne Unit, es van aparellar més de 40.000 adults grans amb un diagnòstic de demència amb 283.933 controls sense demència. Durant els 4-20 anys abans del diagnòstic de demència, un 35% dels casos i un 30% dels controls van rebre un fàrmac amb una elevada càrrega anticolinèrgica cognitiva, com l’amitriptilina o la paroxetina. Es va observar que una elevada exposició a fàrmacs anticolinèrgics s’associa a un augment del risc de demència, sobretot els antidepressius, els antiespasmòdics urinaris i els fàrmacs per a la malaltia de Parkinson.

Segons l’editorial acompanyant, en general es recomana evitar els fàrmacs anticolinèrgics en persones d’edat avançada, i considerar mesures no farmacològiques o alternatives farmacològiques per als fàrmacs amb més càrrega anticolinèrgica (BMJ 2018;361:k1722).

 

Categoria: Toxicitat
Els resultats d’un estudi recent confirmen que l’àcid valproic a dosis altes és el que s’associa a un risc més alt de malformacions congènites (Lancet Neurol 2018; 18 d’abril).

A partir del registre internacional EURAP es van avaluar 7.355 gestacions exposades als vuit antiepilèptics més emprats en monoteràpia. Es va observar que les gestants tractades amb dosis altes d’àcid valproic (>1.450 mg al dia) tenien el risc més alt de malformacions congènites majors (25%), mentre que dosis baixes de lamotrigina (≤ 325 mg al dia) s’associaven al risc més baix (2,5%). En general, els riscos associats a lamotrigina, levetiracetam i oxcarbazepina eren similars als dels nens no exposats. No obstant, els pocs embarassos exposats a altres nous antiepilèptics no permeten aportar dades. A més, tampoc no dona informació sobre els efectes entre els diferents antiepilèptics en el desenvolupament neurològic dels nens de mares tractades amb antiepilèptics durant la gestació (Lancet Neurol 2018; 18 d’abril).

 

Categoria: Toxicitat
Nombrosos medicaments poden causar o agreujar una neuropatia perifèrica. En el darrer número del Butlletí de Farmacovigilància de Catalunya es revisen els principals fàrmacs implicats en aquesta patologia. Els quimioteràpics antineoplàstics, els antiinfecciosos i els immunosupressors són els principals grups implicats. És important considerar-ne el risc en pacients amb altres factors de risc de neuropatia, com la diabetis o el consum d’alcohol, evitar associar medicaments que poden induir-la i informar el pacient. La detecció precoç i la modificació de la pauta de tractament són factors importants per reduir la incidència i la gravetat de la neuropatia.

També s’informa de les actuacions recents en relació amb les alertes de seguretat de l’àcid valproic durant la gestació, per part de l’administració sanitària.

 

Categoria: Toxicitat
En pacients amb diabetis tipus 2, l’ús d’inhibidors de la dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4) o gliptines s’associa a un augment del risc de malaltia inflamatòria intestinal, segons els resultats d’un estudi observacional (BMJ 2018;360:k872).

A partir de la base de dades d’atenció primària britànica GPRD, es van avaluar 141.170 adults que havien iniciat tractament amb un hipoglucemiant no insulínic des del 2007. Durant el seguiment, la incidència de malaltia inflamatòria intestinal en els tractats amb una gliptina va ser de 53 per 100.000 anys-persona, en comparació de 35 per 100.000 amb un altre hipoglucemiant. El risc assolia un pic als 3-4 anys d’ús, i aquest semblava limitat a la colitis ulcerosa. Els autors calculen que caldria tractar 2.291 pacients durant 2 anys (o 1.177 durant 4 anys) perquè es produís un cas de malaltia inflamatòria intestinal.

Tot i que el risc absolut és baix i caldria confirmar aquestes troballes amb altres estudis, s’hauria de tenir en compte aquest risc, sobretot en persones amb antecedents de malalties autoimmunes.