Categoria: Toxicitat
L’ús d’antipsicòtics durant el primer trimestre de la gestació no s’associa a un augment del risc de malformacions congènites, segons els resultats d’un estudi (JAMA Psychiatry 2016; 17 d’agost).

A partir d’una base de dades, es van estudiar més d’1,3 milions de gestacions que van donar lloc a nascuts vius entre el 2000 i el 2010. Es van prescriure antipsicòtics atípics durant el primer trimestre en un 0,69% de les gestacions i antipsicòtics típics en un 0,05% de les gestacions. Els riscos absoluts de malformacions congènites van ser més altes en les gestacions exposades a antipsicòtics atípics (44,5 per 1.000) i als típics (38,2 per 1.000) que en les gestacions sense exposició durant el primer trimestre (32,7 per 1.000). No obstant, després d’ajustar per comorbiditats físiques i mentals, els riscos no eren més alts amb el tractament. En una subanàlisi, la risperidona es va associar a un petit increment del risc de malformacions, tot i que els mateixos autors comenten que cal interpretar-lo amb cura perquè no es pot explicar per cap mecanisme.

Les dades prèvies que suggerien un risc de teratogènia amb els antipsicòtics no han estat convincents i aquests resultats són tranquil·litzadors, tot i que cal considerar el risc de trastorns extrapiramidals i de síndrome de retirada neonatal en les dones que prenen aquests fàrmacs a terme (JAMA Psychiatry 2016; 17 d’agost).

 

Categoria: Toxicitat
El tractament amb anàlegs del GLP-1 (exenatida, liraglutida i similars) podrien augmentar el risc de trastorns de la vesícula i del conducte biliar, segons un nou estudi (JAMA Intern Med 2016; 1 d’agost).

A partir de bases de dades del Regne Unit, es va recollir informació sobre uns 71.000 pacients adults amb diabetis de tipus 2 que havien iniciat tractament amb un dels nous hipoglucemiants. Durant un seguiment mitjà de 3,2 anys, 850 pacients van ingressar a l’hospital per una malaltia de la vesícula o del conducte biliar. Els pacients tractats amb anàlegs del GLP-1 tenien més risc de trastorns biliars (6,1 per 1.000 anys-persona), en comparació dels tractats amb almenys dos hipoglucemiants orals (3,3 per 1.000 anys-persona). L’ús d’inhibidors de la DPP-4 no es va associar a un augment del risc. S’ha suggerit que el GLP-1 estimula l'activitat de les cèl•lules dels conductes biliars, i ha generat preocupació pels possibles efectes adversos (JAMA Intern Med 2016; 1 d’agost).

 

Categoria: Eficàcia
La reducció de la morbiditat cardiovascular obtinguda amb estatines es redueix a mesura que empitjora la funció renal, segons els resultats d’una metanàlisi d’assaigs clínics (Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 28 juliol).

En pacients amb insuficiència renal crònica, la relació benefici-risc de les estatines no s’ha mostrat favorable, i en cas de malaltia renal terminal es recomana evitar-ne l’ús habitual (Butll Groc 2014;27:1-4). En pacients amb hemodiàlisi, en els assaigs 4D i AURORA, les estatines no van reduir la morbimortalitat cardiovascular.

S’ha publicat una metanàlisi de dades individuals de 28 assaigs clínics pel grup CTT (Cholesterol Treatment Trialists’). Els resultats suggereixen que, globalment, el tractament amb estatines redueix el risc d’un primer esdeveniment cardiovascular, però a mesura que disminueix la taxa de filtrat glomerular, aquest efecte beneficiós també es redueix, sense efectes beneficiosos clars en pacients en hemodiàlisi.

Segons l’editorial acompanyant, aquests resultats plantegen qüestions sobre els efectes dels hipolipemiants en la malaltia renal crònica i ressalta la importància de nous estudis en aquests pacients d’alt risc cardiovascular (Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 28 juliol).

 

Categoria: Prescripció
L’augment progressiu de l’ús d’antipsicòtics en nens observat en els darrers anys és motiu de preocupació, atès que se’n coneixen poc l’eficàcia i la toxicitat a llarg termini. En el darrer número del Butlletí de farmacovigilància de Catalunya es revisen els efectes adversos metabòlics, neurològics i endocrins descrits en nens, i algunes recomanacions per millorar-ne l’ús segur.

La notificació de les sospites de reaccions adverses en aquest grup de població és d’especial interès, a fi de millorar-ne la relació benefici-risc.

 

Categoria: Eficàcia
En el darrer número del butlletí canadenc Therapeutics Initiative es revisen els resultats de dues revisions sistemàtiques, a fi de comparar l’eficàcia i la toxicitat de sis diferents IBP per al tractament del reflux gastroesofàgic simptomàtic o de l’úlcera pèptica.

Es van incloure 63 assaigs clínics (38 en pacients amb malaltia per reflux gastroesofàgic simptomàtic i 25 en pacients amb úlcera pèptica). L’elevat risc de biaix de selecció, disseny i publicació dels assaigs podrien explicar les petites diferències en les mesures dels resultats. Tot i que els efectes adversos van ser infranotificats i que no hi ha assaigs clínics comparatius a llarg termini entre diferents IBP dissenyats per avaluar els efectes adversos, els estudis observacionals suggereixen que el seu ús prolongat s'associa a efectes adversos greus. Es conclou que no hi ha proves convincents procedents d’assaigs clínics que un IBP sigui preferible a un altre per al tractament d’aquestes malalties. No obstant, el cost pot variar entre ells.

 

Categoria: Eficàcia
Els fitoestrògens poden oferir alguna millora dels fogots i la sequedat vaginal associats a la menopausa, segons els resultats d’una metanàlisi, tot i que cal interpretarlos amb precaució (JAMA 2016; 315:2554-63).

Es van incloure 62 assaigs clínics comparatius entre fitoteràpics i placebo en gairebé 6.700 dones menopàusiques o perimenopàusiques. L’ús d’un fitoestrogen, i d’isoflavones de soja en particular, es va associar a una reducció modesta del nombre diari de fogots i de la puntuació de la sequedat vaginal, però no va mostrar efecte sobre la sudoració nocturna. Alguns fitoteràpics, però no els d’origen xinès, semblen millorar els fogots. La Cimicifuga racemosa no va mostrar efectes sobre els símptomes vasomotors. Segons els autors, no obstant, atesa la mala qualitat i l’heterogeneïtat entre els assaigs, calen estudis més rigorosos per determinar l’eficàcia i la toxicitat d’aquests preparats.

 

Categoria: Toxicitat
Després d’una colecistectomia, l’administració de codeïna o de morfina pot desencadenar un espasme de l’esfínter d’Oddi amb l’aparició d’un dolor abdominal greu i sobtat, i fins i tot pancreatitis aguda (Int J Crit Illn Inj Sci. 2015;5:114-5).

En el darrer número del butlletí alemany arznei-telegramm s’alerta d’aquest risc i es recomana informar els pacients a fi d’evitar-lo, atès que la codeïna s’inclou a diversos preparats per a la tos o el dolor.

 

Categoria: Eficàcia
La majoria d’antidepressius no alleugen els símptomes de la depressió en nens i adolescents; la fluoxetina és l’únic antidepressiu que podria ser més eficaç que placebo, segons una metanàlisi en xarxa (Lancet 2016; 8 juny).

Es van avaluar 34 assaigs clínics comparatius entre antidepressius (amitriptilina, citalopram, clomipramina, desipramina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, imipramina, mirtazapina, nefazodona, nortriptilina, paroxetina, sertralina, i venlafaxina) i placebo, amb un total de 5.260 pacients pediàtrics amb un trastorn depressiu major.

Els autors conclouen que quan es considera el perfil risc-benefici dels antidepressius en el tractament agut de la depressió major, aquests fàrmacs no semblen oferir un clar avantatge per als nens i adolescents. Només la fluoxetina va ser el fàrmac més eficaç i més ben tolerat, i és probablement l’opció més adequada quan es considera indicat un tractament farmacològic.

Segons l’editorial acompanyant, l'estudi té implicacions preocupants per a la pràctica clínica i ressalta la importància i la potència terapèutica d’una relació de suport amb el metge fora d'un marc psicoterapèutic formal (Lancet 2016; 8 juny).

 

Categoria: Prescripció
Una resposta inadequada al tractament o l’aparició d’efectes adversos inacceptables acostuma a ser la causa de canviar un antidepressiu per un altre. Aquests canvis s’han de fer de manera acurada i amb una vigilància estreta, a fi d’evitar els símptomes d'abstinència, les interaccions farmacològiques (com la síndrome serotoninèrgica) o la recaiguda en la depressió.

En el darrer número del butlletí Australian Prescriber es revisen les recomanacions específiques per a la substitució sense complicacions per al pacient (Australian Prescriber 2016;39:76-83).

 

Categoria: Eficàcia
Els pacients tractats amb dabigatran o warfarina a la pràctica habitual podrien presentar unes taxes d’hemorràgia greu superiors a les observades en els assaigs clínics i els models desenvolupats en pacients de la pràctica poden proporcionar estimacions precises del risc, segons els resultats d’un estudi observacional (BMJ 2016;353:i2607).

Les escales de risc validades CHADS2 i HAS-BLED estimen el risc basal de tromboembolisme o hemorràgia greu, respectivament, en pacients amb fibril·lació auricular a fi de guiar l’inici del tractament anticoagulant, però no indiquen quin anticoagulant utilitzar. Els assaigs clínics recents aporten estimació del risc de tromboembolisme i d’hemorràgia greu en pacients tractats amb dabigatran o warfarina segons el risc basal. Atesos els criteris estrictes d’inclusió i exclusió, no obstant, els pacients dels assaigs tenen unes característiques diferents dels de la pràctica habitual i podrien infraestimar les taxes d’hemorràgia greu.

En aquest estudi es van comparar les taxes d’esdeveniments registrades en assaigs clínics amb les taxes previstes a partir de models desenvolupats de dades observacionals. A fi d'avaluar la seva capacitat d’identificar amb precisió les taxes observades de tromboembolisme i hemorràgia greu en els pacients tractats amb dabigatran o warfarina a la pràctica habitual, es van incloure 21.934 adults amb fibril·lació auricular que iniciaven tractament amb dabigatran (6.516; 30%) o warfarina (15.418; 70%) a la pràctica. Les taxes anuals d’esdeveniments per 100 pacients eren d’1,7 per al tromboembolisme i de 4,6 per a l’hemorràgia greu. Les taxes estimades de tromboembolisme amb dabigatran o warfarina en assaigs clínics controlats eren similars a les observades en pacients de la pràctica habitual. No obstant, les taxes d’hemorràgia greu estaven infraestimades.