Categoria: Eficàcia
La gabapentina i la pregabalina, àmpliament emprades en la lumbàlgia crònica, ofereixen poc efecte beneficiós i s’associen a efectes adversos substancials, segons una revisió sistemàtica recent (PLOS Med 2017;14:e1002369).

Fa uns mesos, els resultats d’un assaig clínic revelaven la manca d’eficàcia de la pregabalina en la lumbàlgia (notícia, abril 2017).

En una revisió sistemàtica de vuit assaigs clínics en adults amb lumbàlgia d’almenys 3 mesos es va comparar l’eficàcia i la toxicitat de gabapentina (300 a 3.600 mg al dia) o de pregabalina (100–600 mg al dia) amb un tractament actiu o inactiu. La gabapentina es va associar a una petita reducció del dolor en comparació de placebo i la pregabalina va ser menys eficaç que l’amitriptilina o el celecoxib per alleujar el dolor (amb proves de molt baixa qualitat). Els pacients tractats amb gabapentina van presentar més risc de mareig, fatiga, dificultat mental i trastorns visuals, i els tractats amb pregabalina també van presentar més mareig.

Els autors conclouen que, atesa la manca d’eficàcia i els riscos i els costos associats, cal precaució en l’ús de gabapentinoides per al tractament de la lumbàlgia.

 

02/08/2017: Vacunes i gestació

Categoria: Eficàcia
Durant la gestació, quines vacunes es recomanen i quines estan contraindicades? En el darrer número del butlletí Australian Prescriber es resumeixen les recomanacions d’immunització en les gestants.

Només dues es recomanen de forma rutinària durant l’embaràs, la vacuna de la grip i la de la tosferina. Algunes altres poden ser administrades en algunes circumstàncies. Totes les vacunes amb virus o bacteris vius o atenuats estan contraindicades durant la gestació.

En el mateix número també es revisa el tractament de la insuficiència cardíaca.

 

Categoria: Eficàcia
La ciclobenzaprina (Yurelax) és un fàrmac antic d’estructura similar als antidepressius tricíclics que s’utilitza com a relaxant muscular.

En el darrer número del butlletí canadenc Therapeutics letter es revisen les dades sobre la seva eficàcia i toxicitat, després que sovint és utilitzada per al dolor agut a dosis més altes i durant més temps del necessari, fins i tot durant períodes prolongats.

Els assaigs clínics comparatius amb placebo en espasme muscular/dolor lumbar o cervical o en la fibromiàlgia van ser de curta durada i amb importants limitacions metodològiques per alt risc de biaix. Es conclou que no hi ha dades convincents que la ciclobenzaprina tingui efectes relaxants musculars. Els efectes sobre el dolor són probablement conseqüència de la sedació. Si es prescriu, es recomana iniciar amb dosis baixes a la nit, i durant una setmana com a màxim.

 

Categoria: Toxicitat
El daclizumab és un anticòs monoclonal d’administració parenteral recentment autoritzat per al tractament de l’esclerosi múltiple (Drug Ther Bull 2017;55:18-21). S’ha associat a un augment del risc d’infecció, alteracions hepàtiques i reaccions cutànies; aquests riscos requereixen una vigilància i seguiment acurats (notícia febrer 2017).

L’EMA està revisant la toxicitat del daclizumab, arran d’alguns casos d’hepatotoxicitat greu, fins i tot mortals. En els propers mesos, s’esperen noves mesures per part de les agències reguladores a fi de minimitzar-ne el risc (arznei-telegramm 2017;48:64).

 

Categoria: Toxicitat
S’han notificat alguns casos d’osteonecrosi del conducte auditiu extern en pacients tractats amb denosumab per a l’osteoporosi (Drug Safety Update 2017;10:2-3).

El denosumab és un anticòs monoclonal d’administració per via subcutània autoritzat, a dosis de 60 mg per a l’osteoporosi, i a dosis de 120 mg per a la prevenció d’esdeveniments relacionats amb l’esquelet en adults amb metàstasis òssies de tumors sòlids. S’ha descrit osteonecrosi maxil•lar i hipocalcèmia greu en pacients tractats (Butll Farmacovigilància Catalunya 2014;12:14-16).

A finals de 2015 es van descriure alguns casos rars d’osteonecrosi del conducte auditiu extern en pacients tractats amb bifosfonats, sobretot després de 2 anys o més de tractament (Drug Safety Update 2015;9:4-5 ).

Recentment s’han notificat cinc casos a tot el món d’osteonecrosi del conducte auditiu extern en pacients tractats amb denosumab. Es consideren factors de risc l’ús de corticoides i quimioteràpia. Es recomana vigilar els pacients tractats i considerar-ne la possibilitat en pacients tractats amb denosumab que presenten símptomes de l’oïda, com infeccions cròniques. També s’aconsella als pacients tractats que informin al seu metge si presenten dolor, secreció o infecció d’oïda.

 

Categoria: Toxicitat
L’ús de liti durant el primer trimestre de la gestació s’associa a un augment del risc de malformacions congènites, inclosa l’anomalia d’Ebstein, però de menor magnitud de la que s’havia suggerit, segons els resultats d’un estudi observacional (NEJM 2017;376:2245-54).

Hi ha preocupació que l’exposició al liti durant el primer trimestre de la gestació es pot associar a un augment del risc d’anomalia d’Ebstein, un defecte cardíac amb anomalia de la vàlvula tricúspide, però les dades són limitades i controvertides.

En un estudi de cohorts amb més de 1.325.000 gestacions es va analitzar el risc de malformacions cardíaques en els nens exposats al liti durant el primer trimestre, en comparació dels no exposats i també dels nens exposats a lamotrigina. Es van observar malformacions cardíaques en 16 dels 663 nens exposats a liti (2,4%), comparat amb un 1,15% en els no exposats i un 1,39% en els exposats a lamotrigina. El risc era d’1,65 en comparació dels no exposats. Aquest risc era proporcional a la dosi, de manera que amb una dosi de més de 900 mg al dia el risc era de 3,22. Els resultats eren similars quan els nens exposats a lamotrigina eren considerats grup de referència.

Els autors conclouen que l’ús matern de liti durant el primer trimestre de la gestació s’associa a un augment del risc de malformacions cardíaques tot i que la magnitud era menor de la que s’havia proposat inicialment.

 

Categoria: Eficàcia
La minociclina pot ajudar a prevenir la progressió a esclerosi múltiple en pacients amb un esdeveniment desmielinitzant aïllat (CIS), segons els resultats d’un assaig clínic (NEJM 2017;376:2122-33).

La minociclina és un antibiòtic del grup de les tetraciclines sintètiques amb propietats antiinflamatòries i antiapoptòtiques. Ha mostrat efectes neuroprotectors en models experimentals de dany neuronal agut i de malalties neurodegeneratives cròniques, com l’esclerosi múltiple. En dos petits estudis previs amb minociclina en pacients amb esclerosi múltiple remitent recurrent es va observar una reducció del nombre de lesions captants de gadolini a la RMN.

En aquest assaig clínic es van aleatoritzar 142 pacients amb un primer esdeveniment desmielinitzant recent (durant els 180 dies previs) a rebre minociclina o bé placebo durant 24 mesos o bé fins a un diagnòstic d’esclerosi múltiple. El risc de conversió a esclerosi múltiple als 6 mesos (variable principal) va ser de 33,4% amb minociclina i de 61% en el grup placebo. Després d’ajustar pel nombre de lesions captants a l’inici de l’estudi, la diferència en el risc era significatiu als 6 mesos, però no als 24 mesos. Els efectes adversos van ser més freqüents en els tractats amb minociclina. Els canvis a la RMN també eren favorables a la minociclina als 6 mesos, però no als 24 mesos.

Malgrat algunes limitacions de l’estudi, com el reduït nombre de pacients, el curt període d’estudi o la dificultat per mantenir el cec atesos els efectes adversos de la minociclina, els autors conclouen que el risc de conversió des d’un CIS a una esclerosi múltiple era menor amb minociclina que amb placebo després de 6 mesos, però no després de 24 mesos. Cal confirmar aquestes troballes en estudis posteriors.

Segons l’editorial acompanyant, atès el perfil de seguretat i el baix cost de la minociclina, aquests resultats (malgrat les limitacions) són un argument convincent per fer estudis addicionals sobre l’efecte de la minociclina en l’esclerosi múltiple. No obstant, no està justificat l’ús fins que no es confirmi el seu efecte beneficiós en grans assaigs clínics a llarg termini (NEJM 2017;376:2191-93).

 

Categoria: Toxicitat
La miopia, la hipermetropia i els trastorns de l’acomodació poden ser de causa farmacològica. Els fàrmacs anticolinèrgics, com antiespasmòdics, fàrmacs per a la incontinència urinària o els antidepressius, entre d’altres, poden produir una presbícia funcional. Els fàrmacs colinèrgics, com donepezil, galantamina o rivastigmina, podrien produir miopia. Fàrmacs d’estructura sulfamídica, com el topiramat, s’han associat a miopia i glaucoma.

En el darrer número del Butlletí de Farmacovigilància de Catalunya es descriuen els casos notificats al Sistema Espanyol de Farmacovigilància. Destaca un cas de miopia associada a l’ús de zonisamida, un antiepilèptic derivat sulfamídic que hi estaria implicat pel mateix mecanisme fisiopatològic que el topiramat.

 

Categoria: Toxicitat
L’ús d’AINE, fins i tot durant una setmana, s’associa a un augment del risc d’infart de miocardi, segons els resultats d’una metanàlisi (BMJ 2017;357:j1909).

A partir de dades de pacients individuals de quatre estudis de bases de dades de salut, es van identificar més de 61.000 casos d'infart agut de miocardi i 385.000 controls sense infart. En comparació del no ús d’AINE, l’ús actual de cada AINE estudiat, com diclofenac, ibuprofèn, naproxèn i celecoxib, es va associar a un augment del risc d’infart de miocardi. El risc amb celecoxib no va ser més alt que amb altres AINE. L’augment del risc generalment s’observava durant la primera setmana de tractament, i era més alt durant el primer mes. Dosis més elevades també es van associar a més risc.

Els autors conclouen que tots els AINE, inclòs el naproxèn, s’associen a un augment del risc d’infart, i aquest risc és més alt durant el primer mes i a dosis altes. Cal valorar la relació benefici-risc abans de prescriure un AINE, sobretot en pacients amb risc cardiovascular.

 

Categoria: Eficàcia
En pacients sotmesos a cirurgia electiva de budell, l’addició d’una dosi única de 8 mg de dexametasona intravenosa en la inducció de l’anestèsia redueix la incidència de nàusea i vòmits postoperatoris a les 24 hores i la necessitat d’antiemètics de rescat durant les 72 hores, sense augmentar els efectes adversos, segons els resultats d’un assaig clínic (BMJ 2017;357:j1455).

Les nàusees i vòmits postoperatoris són freqüents i sovint contribueixen a retardar la recuperació dels pacients. En cas de cirurgia de risc baix o intermedi, la dexametasona s’ha mostrat eficaç. En pacients sotmesos a colecistectomia laparoscòpica, els resultats d’una revisió sistemàtica van mostrar que la dexametasona combinada amb altres antiemètics era més eficaç per prevenir les nàusees i vòmits (Int J Surg 2016;36:152-163).

En un assaig clínic pragmàtic amb 1.350 pacients sotmesos a cirurgia oberta o laparoscòpica electiva de budell es va avaluar si una dosi única de 8 mg de dexametasona preoperatòria afegida al tractament estàndard redueix els vòmits postoperatoris, i si s’associa a un retorn més ràpid a la dieta oral, així com a una reducció de l’estada hospitalària. Durant les 24 hores posteriors a la cirurgia, els pacients tractats amb una dosi única de 8 mg de dexametasona intravenosa en la inducció de l’anestèsia van presentar menys vòmits (25,5%) que els del grup amb tractament estàndard (33%), i també van requerir menys antiemètics postoperatoris addicionals (39,3% en comparació de 51,9% en el grup control). No es va associar a un augment de les complicacions.