Categoria: Eficàcia
En pacients sotmesos a cirurgia electiva de budell, l’addició d’una dosi única de 8 mg de dexametasona intravenosa en la inducció de l’anestèsia redueix la incidència de nàusea i vòmits postoperatoris a les 24 hores i la necessitat d’antiemètics de rescat durant les 72 hores, sense augmentar els efectes adversos, segons els resultats d’un assaig clínic (BMJ 2017;357:j1455).

Les nàusees i vòmits postoperatoris són freqüents i sovint contribueixen a retardar la recuperació dels pacients. En cas de cirurgia de risc baix o intermedi, la dexametasona s’ha mostrat eficaç. En pacients sotmesos a colecistectomia laparoscòpica, els resultats d’una revisió sistemàtica van mostrar que la dexametasona combinada amb altres antiemètics era més eficaç per prevenir les nàusees i vòmits (Int J Surg 2016;36:152-163).

En un assaig clínic pragmàtic amb 1.350 pacients sotmesos a cirurgia oberta o laparoscòpica electiva de budell es va avaluar si una dosi única de 8 mg de dexametasona preoperatòria afegida al tractament estàndard redueix els vòmits postoperatoris, i si s’associa a un retorn més ràpid a la dieta oral, així com a una reducció de l’estada hospitalària. Durant les 24 hores posteriors a la cirurgia, els pacients tractats amb una dosi única de 8 mg de dexametasona intravenosa en la inducció de l’anestèsia van presentar menys vòmits (25,5%) que els del grup amb tractament estàndard (33%), i també van requerir menys antiemètics postoperatoris addicionals (39,3% en comparació de 51,9% en el grup control). No es va associar a un augment de les complicacions.

 

Categoria: Toxicitat
Els resultats dels estudis sobre la possible associació entre l’ús d’antidepressius ISRS durant la gestació i l’augment del risc de trastorns de l’espectre autista en la descendència han estat contradictoris. En un estudi danès publicat el 2013 no s’hi va trobar un augment significatiu del risc (NEJM 2013;369:2406-15), mentre que en un altre posterior canadenc l’ús d’ISRS durant el segon o tercer trimestre de la gestació es va associar a un augment del risc (JAMA Pediatr 2016;170:117-124).

Tres nous estudis suggereixen que l’ús d’antidepressius durant la gestació no dóna lloc a autisme en els fills. No obstant, la salut mental materna podria ser un factor.

En una metanàlisi de sis estudis de casos i controls amb 117.737 pacients es va observar que l’ús d’antidepressius durant la gestació s’associa a un increment del risc d’autisme en la descendència. No obstant, l’ús matern d’antidepressius abans de la concepció sembla estar més consistentment associat a l’autisme que durant cada trimestre, i els investigadors consideren que la malaltia psiquiàtrica materna en tractament abans de l'embaràs —més que l’ús d’antidepressius durant la gestació— podria tenir un paper important en el risc d’autisme (JAMA Pediatr 2017; 17 d’abril).

Una anàlisi de les històries clíniques de prop de 36.000 nascuts al Canadà suggereix un augment de la incidència de trastorn de l’espectre autista en nens exposats a un ISRS o un IRSNA durant la gestació. No obstant, l’associació no era significativa després d’ajustar per nombroses covariables (JAMA 2017;317:1544-52). Els resultats d’un altre estudi sobre 1,6 milions de nens nascuts a Suècia van mostrar que, després d’ajustar per factors de confusió, l’exposició a antidepressius durant el primer trimestre s’associa a un petit increment del risc de part prematur, però no augmenta el risc de trastorns de l’espectre autista ni de trastorn per dèficit d’atenció/hiperactivitat (JAMA 2017;317:1553-1562).

La manca d'una relació causal directa entre l'ús matern d'antidepressius i el risc d’autisme és tranquil·litzadora. Segons l’editorial acompanyant, distingir entre els efectes de la depressió materna en el fetus i la predisposició genètica comuna als trastorns del desenvolupament neurològic seria el pas següent (JAMA 2017;317:1533-34).

 

Categoria: Toxicitat
Una anàlisi de les notificacions de reaccions adverses greus rebudes a Catalunya revela que més d’un terç de les notificacions procedents dels laboratoris farmacèutics no inclouen informació essencial (Eur J Clin Pharmacol 2017; 1 de març).

A fi d’avaluar la qualitat de la informació de les notificacions de sospites de reaccions adverses en forma de targeta groga, es van incloure les 824 notificacions que descrivien reaccions adverses greus rebudes al Centre de Farmacovigilància de Catalunya durant el 2014. Un 60% de les notificacions procedien de metges i un 40% dels laboratoris farmacèutics. Es va observar que més d’un 80% de les variables que faltaven, com la data d’inici de la reacció, procedien de les notificacions dels laboratoris. En un 39% de les notificacions dels medicaments sotmesos a vigilància addicional (amb triangle negre) procedents dels laboratoris, hi mancava informació bàsica, com la data d’inici del tractament, per poder avaluar la relació causal entre el fàrmac i la reacció, i per tant detectar senyals.

Aquestes troballes són similars a les d’un estudi mexicà, en el qual prop d’un 40% de les notificacions de sospites de reaccions adverses no contenien informació suficient per detectar senyals de seguretat (Drug Saf 2012; 35:837-44).

Per tant, és important que notifiqueu les sospites de reaccions adverses. Així per exemple, en una anàlisi de les notificacions d’efectes adversos cardíacs atribuïts a pregabalina es van identificar alguns casos greus d’arítmies i d’insuficiència cardíaca en pacients tractats (Butll Groc 2013;26:7-8).

 

Categoria: Eficàcia
Fa dos anys una metanàlisi d’assaigs clínics va revelar que el paracetamol no és eficaç per al tractament de la lumbàlgia (BMJ 2015;350:h1225). Fa dos mesos, una altra metanàlisi ens ha mostrat que els AINE hi tenen una eficàcia marginal (milloren una mitjana de 6-10 punts en una escala de 100) (Ann Rheum Dis 2017; 2 feb).

La manca de recursos terapèutics per a patologies tan freqüents ha facilitat que molts prescriptors accedeixin a les invitacions a tractar la lumbàlgia (amb o sense ciàtica) amb pregabalina o amb gabapentina.

La setmana passada el NEJM ens va sorprendre amb un assaig clínic sobre el tractament de la ciàtica aguda o crònica (NEJM 2017;376:1111-20).

NEJM Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica

S’hi va comparar l’eficàcia de pregabalina amb la de placebo per disminuir el dolor i la incapacitat en pacients amb ciàtica. Els resultats es van avaluar a les 8 i a les 52 setmanes: no hi havia diferències entre pregabalina i placebo:

Table A: Leg pain intensity

Table b: Extent of disability

A les gràfiques s’hi pot veure la regressió a la mitjana: la gent va al metge perquè es troba malament, però després el problema millora parcialment de manera espontània, amb placebo o amb fàrmac.

Tot i que la dosi havia d’augmentar progressivament fins a 600 mg al dia en la 8a setmana, els pacients no van poder passar d’una mitjana de 260 mg al dia. Es van registrar 227 episodis adversos en el grup pregabalina, comparat amb 124 en el grup placebo. Els més freqüents van ser inestabilitat.

Una metanàlisi de la Col·laboració Cochrane ja havia revelat que a dosis de 150 mg al dia la pregabalina no és eficaç. Dosis més altes produeixen efectes indesitjats que afecten seriosament la qualitat de vida (inestabilitat, somnolència, fatiga). La fitxa tècnica afirma que cal ser especialment prudent en les persones d’edat avançada. El cert és que pregabalina i gabapentina són utilitzades sobretot en la gent gran, sense que s’hagin fet estudis per avaluar-ne l’eficàcia i la inseguretat en aquests pacients.

En un recent Butlletí Groc hi hem comentat les dificultats del tractament farmacològic de la lumbàlgia i la importància de les mesures físiques (Butll Groc 2015;28:5-10).

 

Categoria: Toxicitat
El tractament amb un inhibidor de la 5-alfa reductasa, com finasterida o dutasterida, pot augmentar el risc de depressió i d’autolesió en homes d’edat avançada, però no augmenta el risc de suïcidi, segons els resultats d’un estudi observacional (JAMA Intern Med 2016; 20 març).

L’ús d’inhibidors de la 5-alfa reductasa per al tractament de la hipertròfia prostàtica benigna s’ha associat a efectes neurològics adversos en alguns estudis. En un estudi recent, no s’ha observat augment del risc de depressió tractada amb antidepressius en comparació del tractament amb bloquejadors alfa (Pharmacotherapy 2017; 12 març).

En un estudi retrospectiu de cohorts de base poblacional es van incloure 93.197 homes de més de 65 anys que iniciaven tractament amb un inhibidor de la 5-alfa reductasa. En comparació dels no tractats, no es va observar un increment del risc de suïcidi en els que havien rebut aquests fàrmacs. No obstant, el risc d’autolesió va augmentar en 17 per 100.000 anys-pacient, però només durant els primers 18 mesos de tractament, i el risc de depressió va augmentar en 236,5 per 100.000 anys-pacient, el qual es mitigava després de 18 mesos. No es van observar diferències de riscos entre finasterida i dutasterida.

 

Categoria: Toxicitat
S’han notificat alguns casos de síndrome de Stevens-Johnson i agranulocitosi en pacients tractats amb l’anticoagulant rivaroxaban, segons ha informat el laboratori fabricant a Suïssa. En el darrer número del butlletí alemany arznei-telegramm se’n fa ressò.

L’EMA ha revisat 34 casos notificats de sospita de síndrome de Stevens-Johnson en pacients tractats, i 24 d’agranulocitosi, tres dels quals van ser mortals. Als Estats Units, ambdós efectes adversos es descriuen a les fitxes tècniques, però no se’n fa referència a les d’Alemanya ni tampoc a les espanyoles. Tot i que és rar, pot ser molt greu, i caldria informar els pacients sobre els possibles símptomes.

 

Categoria: Eficàcia
Els suplements de vitamina D s’associen a una lleugera reducció del risc d’infecció respiratòria aguda, segons una metanàlisi (BMJ 2017;356:i6583), tot i que no es recomanaria en la majoria de persones, segons l’editorial acompanyant (BMJ 2017;356:j456).

L’administració de suplements de vitamina D és motiu de forta controvèrsia, amb arguments a favor i en contra. En aquesta metanàlisi es van analitzar les dades individuals de 25 assaigs clínics controlats amb placebo de suplements de vitamina D2 o D3 en 11.000 pacients. La incidència d’infecció aguda de vies respiratòries va ser inferior amb els suplements (40,3%) que amb placebo (42.2%). Els efectes beneficiosos es van limitar als participants que tenien uns nivells basals de 25-hidroxivitamina D de menys de 25 nmol/L, així com en els que no van rebre dosis en bolus. Els autors conclouen que els suplements de vitamina D són segurs i protegeixen de la infecció respiratòria aguda.

No obstant, els autors de l’editorial consideren que els resultats no són prou aplicables a la població general i que l’efecte clínicament rellevant continua sent incert, i per tant, probablement no s’hauria de canviar la pràctica clínica. Les dades actuals no donen suport a l’ús de suplements de vitamina D per prevenir la malaltia, excepte en persones amb risc elevat d’osteomalàcia (amb nivells de 25-hidroxivitamina D de menys de 25 nmol/L).

 

Categoria: Eficàcia
El daclizumab és un anticòs monoclonal d’administració parenteral recentment autoritzat per al tractament de l’esclerosi múltiple. En el darrer número del butlletí anglès Drug and Therapeutics Bulletin se’n revisen les dades d’eficàcia i de toxicitat (Drug Ther Bull 2017;55:18-21).

En assaigs clínics ha mostrat reduir la taxa de brots en pacients amb esclerosi múltiple remitent recurrent en comparació de placebo i d’interferó beta-1a. Tot i que no hi ha assaigs clínics comparatius amb natalizumab, fingolimod i alemtuzumab, la reducció dels brots és d’una magnitud similar a l’observada amb aquests fàrmacs. No se’n coneix l’eficàcia per reduir la progressió de discapacitat a llarg termini. S’ha associat a un augment del risc d’infecció, alteracions hepàtiques i reaccions cutànies, i no es pot excloure una relació causal amb dos esdeveniments mortals.

Es conclou que tot i que el daclizumab redueix el nombre de brots de la malaltia en comparació de l’interferó, no se sap si ofereix avantatges significatius d’eficàcia o de toxicitat sobre altres fàrmacs emprats en l’esclerosi múltiple. Els riscos descrits són motiu de preocupació i requereixen una vigilància i seguiment acurats. Ateses aquestes incerteses, no és clar el lloc en terapèutica del daclizumab en l’esclerosi múltiple.

 

Categoria: Toxicitat
En els darrers anys, els avenços en el tractament antineoplàstic han allargat la supervivència dels nens amb càncer, i cada vegada es coneixen més els seus efectes adversos a llarg termini. En els supervivents d’un càncer durant la infància, la possibilitat d’aparició d’aquests efectes adversos justifica que se segueixi una vigilància especial fins a l’edat adulta.

En el darrer número del butlletí de farmacovigilància de Catalunya es revisen els principals efectes adversos a llarg termini que cal tenir en compte per fer-ne un seguiment en aquests adults, com la cardiotoxicitat per antraciclines, les alteracions de la fertilitat, els trastorns endocrins, o les segones neoplàsies, entre d’altres (BFVC 2016;14:17-22).

El coneixement dels efectes adversos tardans dels tractaments oncològics en els nens pot ajudar a orientar l’elecció cap als tractaments menys perjudicials a llarg termini, o a buscar els mitjans per poder-los prevenir.

 

Categoria: Eficàcia
Atès l’elevat nombre de pacients tractats amb anticoagulants orals que han de ser sotmesos a una intervenció quirúrgica, sovint es planteja la decisió de retirar o mantenir el tractament antitrombòtic en el període perioperatori. Fins ara, les recomanacions suggerien administrar teràpia pont amb heparina en els pacients d’alt risc trombòtic i considerar-la en els de risc trombòtic moderat (segons el risc hemorràgic de la intervenció). No obstant, els resultats d’estudis recents i l’aparició dels anticoagulants orals d’acció directa (ACOD) planteja un canvi en el maneig perioperatori.

L’American College of Cardiology ha publicat un algoritme de decisió de consens per ajudar a guiar el metge en el maneig de l'anticoagulació perioperatòria en pacients amb fibril•lació auricular no valvular que estan en tractament a llarg termini amb anticoagulants orals (J Am Coll Cardiol 2017; 9 de gener).

Entre les principals recomanacions, destaca:

  • Quan es decideix interrompre el tractament anticoagulant, s’ha de tenir en compte el tipus d’anticoagulant oral, el risc de sagnat del pacient i el risc hemorràgic de la intervenció.
  • El tractament amb antagonistes de la vitamina K (AVK) no s’ha d’interrompre en pacients amb baix risc d’hemorràgia.
  • L’ús de teràpia pont amb heparina només s’hauria de considerar en pacients tractats amb AVK amb alt risc d’ictus o d’embòlia sistèmica (CHA2DS2-VASc de 7-9 o ictus isquèmic recent), o bé amb un ictus o embòlia sistèmica prèvia (3 mesos o més) que no tenen un risc hemorràgic significatiu durant la intervenció.
  • En pacients tractats amb un ACOD que requereixen interrompre el tractament anticoagulant abans de la intervenció, el nombre de dosis que s’omet ve determinat per la depuració de creatinina i el risc d'hemorràgia de la intervenció. La teràpia pont amb heparina no està indicada en pacients tractats amb ACOD.
  • Abans de reiniciar el tractament anticoagulant oral, cal assegurar una hemostàsia completa. El tractament amb AVK en general es pot reiniciar en 24 hores i la teràpia pont amb heparina (si està indicada) durant les 24-72 hores, segons el risc d'hemorràgia postintervenció. El tractament amb ACOD no s’hauria de reiniciar abans de 24-72 hores després de la intervenció sense teràpia pont segons el risc d’hemorràgia postintervenció (excepte si el pacient no pot tolerar la teràpia oral).
  • El tractament amb ACOD no s'ha d'utilitzar en cas de pròtesi mecànica.