Categoria: Prescripció
L’augment progressiu de l’ús d’antipsicòtics en nens observat en els darrers anys és motiu de preocupació, atès que se’n coneixen poc l’eficàcia i la toxicitat a llarg termini. En el darrer número del Butlletí de farmacovigilància de Catalunya es revisen els efectes adversos metabòlics, neurològics i endocrins descrits en nens, i algunes recomanacions per millorar-ne l’ús segur.

La notificació de les sospites de reaccions adverses en aquest grup de població és d’especial interès, a fi de millorar-ne la relació benefici-risc.

 

Categoria: Eficàcia
En el darrer número del butlletí canadenc Therapeutics Initiative es revisen els resultats de dues revisions sistemàtiques, a fi de comparar l’eficàcia i la toxicitat de sis diferents IBP per al tractament del reflux gastroesofàgic simptomàtic o de l’úlcera pèptica.

Es van incloure 63 assaigs clínics (38 en pacients amb malaltia per reflux gastroesofàgic simptomàtic i 25 en pacients amb úlcera pèptica). L’elevat risc de biaix de selecció, disseny i publicació dels assaigs podrien explicar les petites diferències en les mesures dels resultats. Tot i que els efectes adversos van ser infranotificats i que no hi ha assaigs clínics comparatius a llarg termini entre diferents IBP dissenyats per avaluar els efectes adversos, els estudis observacionals suggereixen que el seu ús prolongat s'associa a efectes adversos greus. Es conclou que no hi ha proves convincents procedents d’assaigs clínics que un IBP sigui preferible a un altre per al tractament d’aquestes malalties. No obstant, el cost pot variar entre ells.

 

Categoria: Eficàcia
Els fitoestrògens poden oferir alguna millora dels fogots i la sequedat vaginal associats a la menopausa, segons els resultats d’una metanàlisi, tot i que cal interpretarlos amb precaució (JAMA 2016; 315:2554-63).

Es van incloure 62 assaigs clínics comparatius entre fitoteràpics i placebo en gairebé 6.700 dones menopàusiques o perimenopàusiques. L’ús d’un fitoestrogen, i d’isoflavones de soja en particular, es va associar a una reducció modesta del nombre diari de fogots i de la puntuació de la sequedat vaginal, però no va mostrar efecte sobre la sudoració nocturna. Alguns fitoteràpics, però no els d’origen xinès, semblen millorar els fogots. La Cimicifuga racemosa no va mostrar efectes sobre els símptomes vasomotors. Segons els autors, no obstant, atesa la mala qualitat i l’heterogeneïtat entre els assaigs, calen estudis més rigorosos per determinar l’eficàcia i la toxicitat d’aquests preparats.

 

Categoria: Toxicitat
Després d’una colecistectomia, l’administració de codeïna o de morfina pot desencadenar un espasme de l’esfínter d’Oddi amb l’aparició d’un dolor abdominal greu i sobtat, i fins i tot pancreatitis aguda (Int J Crit Illn Inj Sci. 2015;5:114-5).

En el darrer número del butlletí alemany arznei-telegramm s’alerta d’aquest risc i es recomana informar els pacients a fi d’evitar-lo, atès que la codeïna s’inclou a diversos preparats per a la tos o el dolor.

 

Categoria: Eficàcia
La majoria d’antidepressius no alleugen els símptomes de la depressió en nens i adolescents; la fluoxetina és l’únic antidepressiu que podria ser més eficaç que placebo, segons una metanàlisi en xarxa (Lancet 2016; 8 juny).

Es van avaluar 34 assaigs clínics comparatius entre antidepressius (amitriptilina, citalopram, clomipramina, desipramina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, imipramina, mirtazapina, nefazodona, nortriptilina, paroxetina, sertralina, i venlafaxina) i placebo, amb un total de 5.260 pacients pediàtrics amb un trastorn depressiu major.

Els autors conclouen que quan es considera el perfil risc-benefici dels antidepressius en el tractament agut de la depressió major, aquests fàrmacs no semblen oferir un clar avantatge per als nens i adolescents. Només la fluoxetina va ser el fàrmac més eficaç i més ben tolerat, i és probablement l’opció més adequada quan es considera indicat un tractament farmacològic.

Segons l’editorial acompanyant, l'estudi té implicacions preocupants per a la pràctica clínica i ressalta la importància i la potència terapèutica d’una relació de suport amb el metge fora d'un marc psicoterapèutic formal (Lancet 2016; 8 juny).

 

Categoria: Prescripció
Una resposta inadequada al tractament o l’aparició d’efectes adversos inacceptables acostuma a ser la causa de canviar un antidepressiu per un altre. Aquests canvis s’han de fer de manera acurada i amb una vigilància estreta, a fi d’evitar els símptomes d'abstinència, les interaccions farmacològiques (com la síndrome serotoninèrgica) o la recaiguda en la depressió.

En el darrer número del butlletí Australian Prescriber es revisen les recomanacions específiques per a la substitució sense complicacions per al pacient (Australian Prescriber 2016;39:76-83).

 

Categoria: Eficàcia
Els pacients tractats amb dabigatran o warfarina a la pràctica habitual podrien presentar unes taxes d’hemorràgia greu superiors a les observades en els assaigs clínics i els models desenvolupats en pacients de la pràctica poden proporcionar estimacions precises del risc, segons els resultats d’un estudi observacional (BMJ 2016;353:i2607).

Les escales de risc validades CHADS2 i HAS-BLED estimen el risc basal de tromboembolisme o hemorràgia greu, respectivament, en pacients amb fibril·lació auricular a fi de guiar l’inici del tractament anticoagulant, però no indiquen quin anticoagulant utilitzar. Els assaigs clínics recents aporten estimació del risc de tromboembolisme i d’hemorràgia greu en pacients tractats amb dabigatran o warfarina segons el risc basal. Atesos els criteris estrictes d’inclusió i exclusió, no obstant, els pacients dels assaigs tenen unes característiques diferents dels de la pràctica habitual i podrien infraestimar les taxes d’hemorràgia greu.

En aquest estudi es van comparar les taxes d’esdeveniments registrades en assaigs clínics amb les taxes previstes a partir de models desenvolupats de dades observacionals. A fi d'avaluar la seva capacitat d’identificar amb precisió les taxes observades de tromboembolisme i hemorràgia greu en els pacients tractats amb dabigatran o warfarina a la pràctica habitual, es van incloure 21.934 adults amb fibril·lació auricular que iniciaven tractament amb dabigatran (6.516; 30%) o warfarina (15.418; 70%) a la pràctica. Les taxes anuals d’esdeveniments per 100 pacients eren d’1,7 per al tromboembolisme i de 4,6 per a l’hemorràgia greu. Les taxes estimades de tromboembolisme amb dabigatran o warfarina en assaigs clínics controlats eren similars a les observades en pacients de la pràctica habitual. No obstant, les taxes d’hemorràgia greu estaven infraestimades.

 

Categoria: Toxicitat
Es confirma el segon cas de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) en una pacient amb esclerosi múltiple tractada amb dimetilfumarat (arznei-telegramm 2016;47:49).

L’octubre de 2014 es va notificar un cas mortal de LMP a Alemanya, en una pacient amb esclerosi múltiple que participava a l’assaig clínic ENDORSE, tractada amb dimetilfumarat durant 4,5 anys, i que va presentar una limfopènia persistent greu (NEJM 2015;372:1476-78).

En una notícia anterior informàvem d’un possible segon cas de LMP associat al tractament amb dimetilfumarat per a l’esclerosi múltiple (e butlletigroc notícies, abril 2015). L’Agència alemanya de medicaments ha confirmat aquest segon cas, en una pacient amb esclerosi múltiple que havia rebut tractament amb dimetilfumarat i que va desenvolupar només una limfopènia moderada. Aquest cas ja es coneixia a Europa des de novembre de 2015, després que el laboratori fabricant enviés una carta als metges per informar-ne.

 

Categoria: Toxicitat
En diversos estudis s’ha suggerit que el tractament prolongat amb metformina incrementa el risc de dèficit de vitamina B12 (notícia maig 2010). Els resultats d’un estudi de 13 anys de seguiment confirmen aquesta possible complicació (J Clin Endocrinol Metab 2016;101:1754-61).

A l’assaig Diabetes Prevention Program (DPP), 3.200 adults amb alt risc de diabetis van ser aleatoritzats a rebre metformina, placebo o modificació intensiva de l’estil de vida durant 3 anys (NEJM 2002;346:393-403). Després que es completés l’assaig, els participants van ser inclosos en l’estudi de seguiment DPPOS (DPP Outcomes Study) en el qual el grup de metformina rebia metformina de manera oberta durant 9 anys més. Entre 1.700 participants seguits durant 5 anys, la prevalença de dèficit de vitamina B12 (≤203 pg/mL) als 5 anys era significativament més alta en el grup de metformina (4,3%) que amb placebo (2,3%); en un punt de tall més alt de 298 pg/ml, les prevalences eren de 19,1% i 9,5%, respectivament. Tot i que les diferències entre els grups van disminuir després de 13 anys, els anys d’exposició a la metfomina es correlacionaven amb el desenvolupament de dèficit de vitamina B12 l’any 13. Els pacients amb concentracions baixes de B12 associades a la metformina tenien nivells elevats d’homocisteïna.

Tot i que aquest estudi confirma el risc, no se’n coneix del tot la seva rellevància clínica. Els autors conclouen que s’hauria de considerar fer determinacions regulars de vitamina B12 durant el tractament prolongat amb metformina, mentre que altres ho considerarien adequat si el VCM augmenta o si apareixen símptomes neurològics.

 

Categoria: Eficàcia
Les dades procedents d’una nova metanàlisi donen suport a les guies que recomanen la metformina com a fàrmac d’elecció per al tractament de la diabetis en adults, atesos els efectes beneficiosos sobre l’hemoglobina glicosilada, el pes i la mortalitat cardiovascular, i el seu perfil de toxicitat (Ann Intern Med 2016;164:1-12).

En una revisió sistemàtica i metanàlisi es van incloure més de 200 assaigs clínics o estudis observacionals (la majoria a curt termini) publicats fins l’any 2015. Els pacients avaluats generalment tenien sobrepès o eren obesos amb unes concentracions d’hemoglobina glicosilada mal controlades a l’inici de l’estudi. La metformina en monoteràpia es va associar a una reducció de la mortalitat cardiovascular, en comparació del tractament amb una sulfonilurea. Tot i que la majoria d’hipoglucemiants van mostrar uns efectes similars sobre l’hemoglobina glicosilada, els inhibidors de la dipeptidilpeptidasa-4 (gliptines) no van ser tan eficaces com la metformina o les sulfonilurees. Les gliflozines van reduir més el pes que la metformina, però aquesta el va reduir més que les gliptines.

Pel que fa a les reaccions adverses, les sulfonilurees es van associar a més risc d’hipoglucèmia greu, la metformina i els anàlegs del GLP1 a més efectes gastrointestinals, i les gliflozines a més infeccions genitals micòtiques.