Categoria: Eficàcia
Les heparines de baix pes molecular (HBPM) no semblen prevenir la malaltia tromboembòlica venosa (MTEV) simptomàtica en pacients sotmesos a artroscòpia de genoll o immobilització de la cama, segons els resultats de dos assaigs clínics (NEJM 2016; 3 desembre).

Es dos assaigs clínics pragmàtics, prop de 1.500 pacients sotmesos a artroscòpia de genoll i de 1.500 amb immobilització de la cama van ser aleatoritzats a rebre una HBPM o sense anticoagulació. El grup d’artroscòpia va ser tractat durant 8 dies després de l’artroscòpia, i l’altre grup mentre va durar la immobilització. Després de 3 mesos, no es van observar diferències significatives en les taxes de MTEV simptomàtica entre els tractats i els no tractats. Les taxes d’hemorràgia greu també van ser similars. Els autors conclouen que la tromboprofilaxi de rutina amb HBPM no és eficaç per prevenir la MTEV en tots els pacients sotmesos a artroscòpia de genoll o immobilització de la cama, tot i que no es pot excloure que en alguns pacients d’alt risc podria ser eficaç.

 

Categoria: Eficàcia
En els pacients amb una litiasi ureteral, el tractament amb un bloquejador alfa-adrenèrgic s’associa a una taxa elevada de resolució, segons els resultats d’una metanàlisi (BMJ 2016; 355:i6112).

Es van incloure 55 assaigs clínics amb prop de 600 pacients amb una litiasi ureteral que havien estat aleatoritzats a un bloquejador alfa-adrenèrgic, com tamsulosina, o bé placebo o sense tractament. Els pacients tractats amb un bloquejador alfa-adrenèrgic presentaven una taxa de resolució de la litiasi de 76%, en comparació de 48% en el grup control. Els autors calculen que caldria tractar quatre persones amb un bloquejador alfa-adrenèrgic perquè un pacient es beneficiés del tractament. Els pacients amb pedres més grans (≥5 mm) semblen beneficiar-se més.

Segons els autors, aquestes troballes suggereixen que, atès el perfil de toxicitat i l’ampli marge terapèutic d’aquests fàrmacs, en els pacients amb una litiasi ureteral susceptibles de tractament conservador, s’hauria de considerar una pauta amb un bloquejador alfa-adrenèrgic, si no hi ha contraindicacions.

 

Categoria: Toxicitat
En pacients d’edat avançada tractats amb dabigatran, l’ús de simvastatina o lovastatina no augmenta el risc d’ictus, però augmenta el risc d’hemorràgia greu (CMAJ 2016;21 novembre).

El dabigatran és un substrat de la glicoproteïna P (gp-P) i la seva administració concomitant amb un inhibidor d’aquest transportador, com amiodarona, ketoconazol o verapamil, pot augmentar les concentracions plasmàtiques de dabigatran i el risc d’hemorràgia. Alguns estudis in vitro suggereixen que algunes estatines, com simvastatina o lovastatina, són inhibidors de la gp-P.

Es van realitzar dos estudis de casos i controls niats de base poblacional amb pacients de 66 anys o més que havien iniciat tractament amb dabigatran entre maig de 2012 i març de 2014. En el primer estudi, els casos eren pacients amb un ictus isquèmic, i en el segon, pacients amb una hemorràgia greu. Tots els casos i els controls havien rebut una estatina en els 60 dies previs. Entre 45.991 pacients tractats amb dabigatran, es van identificar 397 casos amb un ictus isquèmic i 1.117 casos amb una hemorràgia greu. Després d’ajustar per factors de confusió, l’ús de simvastatina o lovastatina no va augmentar el risc d’ictus, però es va associar a un augment del risc d’hemorràgia greu, en comparació d’altres estatines.

 

Categoria: Toxicitat
L’ús d’inhibidors de la bomba de protons (IBP) no s’associen a un augment del risc de pneumònia comunitària després d’ajustar pel risc basal dels pacients, segons suggereixen els resultats d’un estudi recent (BMJ 2016;355:i5813).

En algunes metanàlisis d’estudis oservacionals, l’ús d’IBP s’ha associat a un increment del risc de pneumònia comunitària (Butll Groc 2016;29;1-4).

En aquest estudi observacional, es van identificar 160.000 pacients que havien iniciat tractament amb un IBP a partir d’una base de dades de registres del Regne Unit. Les taxes crues de pneumònia eren més altes en els pacients tractats amb IBP (76 casos per 1.000 anys-persona) que en els controls no exposats (30 casos per 1.000 anys-persona). No obstant, en una anàlisi separada, en la qual els pacients servien com als seus propis controls quan no estaven exposats als IBP, la taxa d’incidència de pneumònia era més elevada en els 30 dies abans de la prescripció d’un IBP que en els 30 dies després (1,92 i 1,19, respectivament). En una altra anàlisi, en la qual es va ajustar pel risc de pneumònia basal dels pacients i per canvis en la incidència de pneumònia en el temps, el risc relatiu de pneumònia va disminuir l’any després d’iniciar l’IBP.

Els autors conclouen que l’associació entre l’ús d’IBP i el risc de pneumònia comunitària és probable que es degui exclusivament a factors de confusió. Els pacients tractats amb IBP tenen un risc basal de pneumònia adquirida a la comunitat abans que se’ls prescrigui un IBP. Per tant, les característiques dels pacients, la seva comorbiditat i la gravetat de la malaltia gastroesofàgica (reflux) van ser probablement els principals factors contributius de l'augment del risc.

 

Categoria: Eficàcia
En pacients amb diabetis que han rebut un stent amb fàrmac actiu, el tractament antiagregant doble prolongat s’associa a més risc d’hemorràgia que el tractament a curt termini, sense efectes beneficiosos aparents en els resultats cardiovasculars, segons una metanàlisi (BMJ 2016;355:i5483).

En diverses metanàlisis s’ha examinat la durada òptima del tractament antiagregant plaquetari doble (TerapICS 2016; núm. 10). En una nova metanàlisi es van avaluar les dades de sis assaigs clínics amb prop d’11.500 pacients aleatoritzats a un tractament antiagregant doble curt (3–6 mesos) o llarg (12 mesos o més) després de la col·locació d’un stent coronari. Un terç dels pacients tenien diabetis. La taxa d’esdeveniments cardiovasculars majors a l’any no va ser diferent entre el tractament curt i el llarg, ni en pacients amb diabetis ni sense diabetis. No obstant, el tractament prolongat es va associar amb un risc més elevat d’hemorràgia major o menor en pacients amb diabetis (2,1%) que entre els pacients que van rebre un tractament curt (1,1%).

Segons l’editorial acompanyant, els resultats d’aquest estudi ressalten que la diabetis no requereix necessàriament una durada més llarga del tractament antiagregant doble ja que, a més, es pot associar a més efectes adversos (BMJ 2016;355:i5730).

 

Categoria: Eficàcia
Ni l’amitriptilina ni el topiramat no s’han mostrat millor que placebo per prevenir la cefalea en nens de 8 a 17 anys amb migranya, segons els resultats d’un assaig clínic (NEJM 2016; 27 octubre).

Es van aleatoritzar 361 nens a rebre amitriptilina (1 mg/kg al dia), topiramat (2 mg/kg al dia), o bé placebo durant 24 setmanes. L’assaig es va aturar de manera precoç per manca d’eficàcia. Els resultats de la variable principal (un 50% o més de reducció relativa en el nombre de dies amb cefalea) va ser similar entre els grups d’amitriptilina, topiramat, i placebo (52%, 55% i 61%, respectivament). Tampoc no hi van haver diferències significatives en el canvi de la discapacitat relacionada amb la cefalea, el canvi en el nombre de dies amb cefalea, ni en la incidència d’efectes adversos greus. No obstant, alguns efectes adversos van ser més freqüents amb els tractaments actius que amb placebo, com la parestèsia o la pèrdua de pes amb topiramat, i la fatiga i la boca seca amb amitriptilina.

 

Categoria: Eficàcia
Els resultats d’una metanàlisi donen suport a les recomanacions recents d’ampliar l’ús prenatal de corticoides a partir de les 34 setmanes de gestació o més tard a les dones amb amenaça de part prematur, així com en les gestants amb una cesària programada (BMJ 2016;355:i5044)

Es van incloure sis assaigs clínics comparatius entre l’administració prenatal de corticoides i placebo o sense tractament en prop de 5.700 dones gestants de 34 setmanes de gestació o més. Entre les gestants en les que s’esperava el part entre les 34 i les 37 setmanes, l’ús de corticoides durant aquest període es va associar a una reducció del risc de síndrome de dificultat respiratòria greu (risc relatiu de 0,60) i de taquipnea transitòria del nadó (RR=0,72).

Entre les dones amb una cesària programada a les 37 setmanes o més, l’administració de corticoides 48 hores abans del part es va associar amb una reducció significativa del risc de nombroses variables, com síndrome de dificultat respiratòria lleu o moderada, taquipnea transitòria neonatal i ventilació mecànica. Els corticoides també es van associar a una puntuació d’Apgar més alta.

Els autors conclouen que es pot considerar l’administració d’una única tanda de corticoides en dones amb risc de part prematur imminent entre les 34 i les 36 setmanes de gestació, així com en les dones amb una cesària programada a partir de les 37 setmanes.

 

Categoria: Toxicitat
Els AINE s’associen a un augment del risc d’ingrés per insuficiència cardíaca, i la magnitud varia segons el fàrmac i la dosi, segons els resultats d’un estudi de casos i controls niat (BMJ 2016;354:i4857).

En diversos estudis s’ha observat que l’ús d’AINE incrementa el risc d’ingrés hospitalari per insuficiència cardíaca (Butll Groc 2001;14:1-2).

A partir de cinc bases de dades de salut de quatre països europeus, es van identificar prop de 7,7 milions d’adults que iniciaven un tractament amb AINE entre 2000 i 2010. Els 92.000 pacients ingressats per una insuficiència cardíaca van ser aparellats amb controls no ingressats per una insuficiència cardíaca. L’ús actual de qualsevol AINE es va associar a un augment del 19% del risc d’hospitalització per insuficiència cardíaca. De més a menys risc, ketorolac (OR=1,83), indometacina (1,51), piroxicam (1,27), diclofenac (1,19), ibuprofèn (1,18) i naproxèn (1,16). Els resultats van ser significatius independentment del seu antecedent d’insuficiència cardíaca. Dosis més altes es van associar a més risc.

Atès l’elevat consum d’AINE, fins i tot un petit increment del risc cardiovascular pot tenir un impacte de salut pública important. Segons l’editorial acompanyant, cal una política més restringida de les autoritats reguladores sobre la disponibilitat dels AINE i dels requisits per als professionals sanitaris que aconsellen sobre el seu ús i els possibles riscos (BMJ 2016;354: 28 setembre).

 

Categoria: Eficàcia
L’ús precoç d’un bloquejador beta-adrenèrgic després d’un infart de miocardi s’associa a una reducció de la mortalitat als 30 dies en pacients sense insuficiència cardíaca, però el seu ús continuat un any després no millora la supervivència als cinc anys, segons els resultats d’un estudi observacional (BMJ 2016;354:i4801).

En un estudi de cohorts prospectiu es van seguir gairebé 2.700 pacients que havien presentat un infart de miocardi sense insuficiència cardíaca o disfunció ventricular. Es van comparar els pacients no tractats amb bloquejadors beta-adrenèrgics amb els tractats de manera precoç (durant les 48 h de l’ingrés), els que els prenien a l’alta i els que encara els prenien al cap d’un any.

La mortalitat als 30 dies entre els tractats de manera precoç amb bloquejadors beta-adrenèrgics després d’un infart va ser menor (2,3%) que entre els no tractats (8,6%). La mortalitat a l’any, en canvi, no va ser estadísticament menor entre els tractats (3,4%) en comparació dels no tractats (7,8%). L’ús continuat a l’any no va millorar la supervivència als 5 anys.

Segons els autors, aquestes troballes suggereixen que l’efecte beneficiós del tractament amb bloquejadors beta-adrenèrgics després d’un infart de miocardi en pacients sense insuficiència cardíaca es redueix amb el temps, i qüestionen la utilitat del seu ús continuat.

 

Categoria: Toxicitat
L'exposició a una ressonància magnètica (RMN) durant el primer trimestre de l'embaràs no s’associa a un augment del risc d'efectes adversos per al fetus o en la primera infància, segons un estudi retrospectiu (JAMA 2016;316:952-61). La RMN amb gadolini, en canvi, en qualsevol moment durant l'embaràs pot augmentar el risc d'algunes malalties reumàtiques, inflamatòries o cutànies infiltrants i de mort fetal o neonatal.

A partir de bases de dades de salut canadenques, es van estudiar més d’1,4 milions de parts entre 2003 i 2015. D’aquests, 1.700 embarassos havien estat exposats a la RM durant el primer trimestre, i 400 van ser exposats a la RMN amb gadolini en qualsevol moment. En comparació de les gestacions no exposades, la pràctica d’una RMN durant el primer trimestre no va augmentar el risc de cinc resultats avaluats des del naixement fins als 4 anys d’edat, com mort fetal o neonatal, anomalies congènites, neoplàsies, pèrdua de visió i pèrdua de l'audició. No obstant, la RMN amb gadolini es va associar a un augment del 36% d’alteracions reumàtiques, inflamatòries, o cutànies infiltrants durant els 4 anys, i també a un augment de gairebé quatre vegades del risc de mort fetal o neonatal (encara que només hi van haver set esdeveniments).