Categoria: Eficàcia
Atès l’elevat nombre de pacients tractats amb anticoagulants orals que han de ser sotmesos a una intervenció quirúrgica, sovint es planteja la decisió de retirar o mantenir el tractament antitrombòtic en el període perioperatori. Fins ara, les recomanacions suggerien administrar teràpia pont amb heparina en els pacients d’alt risc trombòtic i considerar-la en els de risc trombòtic moderat (segons el risc hemorràgic de la intervenció). No obstant, els resultats d’estudis recents i l’aparició dels anticoagulants orals d’acció directa (ACOD) planteja un canvi en el maneig perioperatori.

L’American College of Cardiology ha publicat un algoritme de decisió de consens per ajudar a guiar el metge en el maneig de l'anticoagulació perioperatòria en pacients amb fibril•lació auricular no valvular que estan en tractament a llarg termini amb anticoagulants orals (J Am Coll Cardiol 2017; 9 de gener).

Entre les principals recomanacions, destaca:

  • Quan es decideix interrompre el tractament anticoagulant, s’ha de tenir en compte el tipus d’anticoagulant oral, el risc de sagnat del pacient i el risc hemorràgic de la intervenció.
  • El tractament amb antagonistes de la vitamina K (AVK) no s’ha d’interrompre en pacients amb baix risc d’hemorràgia.
  • L’ús de teràpia pont amb heparina només s’hauria de considerar en pacients tractats amb AVK amb alt risc d’ictus o d’embòlia sistèmica (CHA2DS2-VASc de 7-9 o ictus isquèmic recent), o bé amb un ictus o embòlia sistèmica prèvia (3 mesos o més) que no tenen un risc hemorràgic significatiu durant la intervenció.
  • En pacients tractats amb un ACOD que requereixen interrompre el tractament anticoagulant abans de la intervenció, el nombre de dosis que s’omet ve determinat per la depuració de creatinina i el risc d'hemorràgia de la intervenció. La teràpia pont amb heparina no està indicada en pacients tractats amb ACOD.
  • Abans de reiniciar el tractament anticoagulant oral, cal assegurar una hemostàsia completa. El tractament amb AVK en general es pot reiniciar en 24 hores i la teràpia pont amb heparina (si està indicada) durant les 24-72 hores, segons el risc d'hemorràgia postintervenció. El tractament amb ACOD no s’hauria de reiniciar abans de 24-72 hores després de la intervenció sense teràpia pont segons el risc d’hemorràgia postintervenció (excepte si el pacient no pot tolerar la teràpia oral).
  • El tractament amb ACOD no s'ha d'utilitzar en cas de pròtesi mecànica.

 

Categoria: Eficàcia
En els nens de menys de 2 anys amb una otitis mitjana, el tractament antibiòtic durant 5 dies va ser menys eficaç que el tractament durant 10 dies, segons els resultats d’un assaig clínic (NEJM 2016;375:2446-56).

Es van aleatoritzar 520 nens de 6 a 23 mesos amb una otitis mitjana aguda a rebre amoxicil·lina-àcid clavulànic durant 10 dies o bé durant 5 dies (seguits de 5 dies de placebo). Els nens tractats amb antibiòtic durant 5 dies van presentar una major taxa de fracàs clínic (34%) que els tractats durant 10 dies (16%). No es van observar diferències d’efectes adversos ni en la colonització nasal amb bactèries resistents entre els dos grups.

Tot i que una durada més curta permetria reduir les resistències, el risc de reaccions adverses i el cost, amb les dades disponibles, en nens de menys de 2 anys sembla raonable un tractament antibiòtic durant 10 dies. Caldria avaluar pautes curtes amb altres antibiòtics i en nens més grans (NEJM 2016;375:2492-93).

 

Categoria: Eficàcia
Les heparines de baix pes molecular (HBPM) no semblen prevenir la malaltia tromboembòlica venosa (MTEV) simptomàtica en pacients sotmesos a artroscòpia de genoll o immobilització de la cama, segons els resultats de dos assaigs clínics (NEJM 2016; 3 desembre).

Es dos assaigs clínics pragmàtics, prop de 1.500 pacients sotmesos a artroscòpia de genoll i de 1.500 amb immobilització de la cama van ser aleatoritzats a rebre una HBPM o sense anticoagulació. El grup d’artroscòpia va ser tractat durant 8 dies després de l’artroscòpia, i l’altre grup mentre va durar la immobilització. Després de 3 mesos, no es van observar diferències significatives en les taxes de MTEV simptomàtica entre els tractats i els no tractats. Les taxes d’hemorràgia greu també van ser similars. Els autors conclouen que la tromboprofilaxi de rutina amb HBPM no és eficaç per prevenir la MTEV en tots els pacients sotmesos a artroscòpia de genoll o immobilització de la cama, tot i que no es pot excloure que en alguns pacients d’alt risc podria ser eficaç.

 

Categoria: Eficàcia
En els pacients amb una litiasi ureteral, el tractament amb un bloquejador alfa-adrenèrgic s’associa a una taxa elevada de resolució, segons els resultats d’una metanàlisi (BMJ 2016; 355:i6112).

Es van incloure 55 assaigs clínics amb prop de 600 pacients amb una litiasi ureteral que havien estat aleatoritzats a un bloquejador alfa-adrenèrgic, com tamsulosina, o bé placebo o sense tractament. Els pacients tractats amb un bloquejador alfa-adrenèrgic presentaven una taxa de resolució de la litiasi de 76%, en comparació de 48% en el grup control. Els autors calculen que caldria tractar quatre persones amb un bloquejador alfa-adrenèrgic perquè un pacient es beneficiés del tractament. Els pacients amb pedres més grans (≥5 mm) semblen beneficiar-se més.

Segons els autors, aquestes troballes suggereixen que, atès el perfil de toxicitat i l’ampli marge terapèutic d’aquests fàrmacs, en els pacients amb una litiasi ureteral susceptibles de tractament conservador, s’hauria de considerar una pauta amb un bloquejador alfa-adrenèrgic, si no hi ha contraindicacions.

 

Categoria: Toxicitat
En pacients d’edat avançada tractats amb dabigatran, l’ús de simvastatina o lovastatina no augmenta el risc d’ictus, però augmenta el risc d’hemorràgia greu (CMAJ 2016;21 novembre).

El dabigatran és un substrat de la glicoproteïna P (gp-P) i la seva administració concomitant amb un inhibidor d’aquest transportador, com amiodarona, ketoconazol o verapamil, pot augmentar les concentracions plasmàtiques de dabigatran i el risc d’hemorràgia. Alguns estudis in vitro suggereixen que algunes estatines, com simvastatina o lovastatina, són inhibidors de la gp-P.

Es van realitzar dos estudis de casos i controls niats de base poblacional amb pacients de 66 anys o més que havien iniciat tractament amb dabigatran entre maig de 2012 i març de 2014. En el primer estudi, els casos eren pacients amb un ictus isquèmic, i en el segon, pacients amb una hemorràgia greu. Tots els casos i els controls havien rebut una estatina en els 60 dies previs. Entre 45.991 pacients tractats amb dabigatran, es van identificar 397 casos amb un ictus isquèmic i 1.117 casos amb una hemorràgia greu. Després d’ajustar per factors de confusió, l’ús de simvastatina o lovastatina no va augmentar el risc d’ictus, però es va associar a un augment del risc d’hemorràgia greu, en comparació d’altres estatines.

 

Categoria: Toxicitat
L’ús d’inhibidors de la bomba de protons (IBP) no s’associen a un augment del risc de pneumònia comunitària després d’ajustar pel risc basal dels pacients, segons suggereixen els resultats d’un estudi recent (BMJ 2016;355:i5813).

En algunes metanàlisis d’estudis oservacionals, l’ús d’IBP s’ha associat a un increment del risc de pneumònia comunitària (Butll Groc 2016;29;1-4).

En aquest estudi observacional, es van identificar 160.000 pacients que havien iniciat tractament amb un IBP a partir d’una base de dades de registres del Regne Unit. Les taxes crues de pneumònia eren més altes en els pacients tractats amb IBP (76 casos per 1.000 anys-persona) que en els controls no exposats (30 casos per 1.000 anys-persona). No obstant, en una anàlisi separada, en la qual els pacients servien com als seus propis controls quan no estaven exposats als IBP, la taxa d’incidència de pneumònia era més elevada en els 30 dies abans de la prescripció d’un IBP que en els 30 dies després (1,92 i 1,19, respectivament). En una altra anàlisi, en la qual es va ajustar pel risc de pneumònia basal dels pacients i per canvis en la incidència de pneumònia en el temps, el risc relatiu de pneumònia va disminuir l’any després d’iniciar l’IBP.

Els autors conclouen que l’associació entre l’ús d’IBP i el risc de pneumònia comunitària és probable que es degui exclusivament a factors de confusió. Els pacients tractats amb IBP tenen un risc basal de pneumònia adquirida a la comunitat abans que se’ls prescrigui un IBP. Per tant, les característiques dels pacients, la seva comorbiditat i la gravetat de la malaltia gastroesofàgica (reflux) van ser probablement els principals factors contributius de l'augment del risc.

 

Categoria: Eficàcia
En pacients amb diabetis que han rebut un stent amb fàrmac actiu, el tractament antiagregant doble prolongat s’associa a més risc d’hemorràgia que el tractament a curt termini, sense efectes beneficiosos aparents en els resultats cardiovasculars, segons una metanàlisi (BMJ 2016;355:i5483).

En diverses metanàlisis s’ha examinat la durada òptima del tractament antiagregant plaquetari doble (TerapICS 2016; núm. 10). En una nova metanàlisi es van avaluar les dades de sis assaigs clínics amb prop d’11.500 pacients aleatoritzats a un tractament antiagregant doble curt (3–6 mesos) o llarg (12 mesos o més) després de la col·locació d’un stent coronari. Un terç dels pacients tenien diabetis. La taxa d’esdeveniments cardiovasculars majors a l’any no va ser diferent entre el tractament curt i el llarg, ni en pacients amb diabetis ni sense diabetis. No obstant, el tractament prolongat es va associar amb un risc més elevat d’hemorràgia major o menor en pacients amb diabetis (2,1%) que entre els pacients que van rebre un tractament curt (1,1%).

Segons l’editorial acompanyant, els resultats d’aquest estudi ressalten que la diabetis no requereix necessàriament una durada més llarga del tractament antiagregant doble ja que, a més, es pot associar a més efectes adversos (BMJ 2016;355:i5730).

 

Categoria: Eficàcia
Ni l’amitriptilina ni el topiramat no s’han mostrat millor que placebo per prevenir la cefalea en nens de 8 a 17 anys amb migranya, segons els resultats d’un assaig clínic (NEJM 2016; 27 octubre).

Es van aleatoritzar 361 nens a rebre amitriptilina (1 mg/kg al dia), topiramat (2 mg/kg al dia), o bé placebo durant 24 setmanes. L’assaig es va aturar de manera precoç per manca d’eficàcia. Els resultats de la variable principal (un 50% o més de reducció relativa en el nombre de dies amb cefalea) va ser similar entre els grups d’amitriptilina, topiramat, i placebo (52%, 55% i 61%, respectivament). Tampoc no hi van haver diferències significatives en el canvi de la discapacitat relacionada amb la cefalea, el canvi en el nombre de dies amb cefalea, ni en la incidència d’efectes adversos greus. No obstant, alguns efectes adversos van ser més freqüents amb els tractaments actius que amb placebo, com la parestèsia o la pèrdua de pes amb topiramat, i la fatiga i la boca seca amb amitriptilina.

 

Categoria: Eficàcia
Els resultats d’una metanàlisi donen suport a les recomanacions recents d’ampliar l’ús prenatal de corticoides a partir de les 34 setmanes de gestació o més tard a les dones amb amenaça de part prematur, així com en les gestants amb una cesària programada (BMJ 2016;355:i5044)

Es van incloure sis assaigs clínics comparatius entre l’administració prenatal de corticoides i placebo o sense tractament en prop de 5.700 dones gestants de 34 setmanes de gestació o més. Entre les gestants en les que s’esperava el part entre les 34 i les 37 setmanes, l’ús de corticoides durant aquest període es va associar a una reducció del risc de síndrome de dificultat respiratòria greu (risc relatiu de 0,60) i de taquipnea transitòria del nadó (RR=0,72).

Entre les dones amb una cesària programada a les 37 setmanes o més, l’administració de corticoides 48 hores abans del part es va associar amb una reducció significativa del risc de nombroses variables, com síndrome de dificultat respiratòria lleu o moderada, taquipnea transitòria neonatal i ventilació mecànica. Els corticoides també es van associar a una puntuació d’Apgar més alta.

Els autors conclouen que es pot considerar l’administració d’una única tanda de corticoides en dones amb risc de part prematur imminent entre les 34 i les 36 setmanes de gestació, així com en les dones amb una cesària programada a partir de les 37 setmanes.

 

Categoria: Toxicitat
Els AINE s’associen a un augment del risc d’ingrés per insuficiència cardíaca, i la magnitud varia segons el fàrmac i la dosi, segons els resultats d’un estudi de casos i controls niat (BMJ 2016;354:i4857).

En diversos estudis s’ha observat que l’ús d’AINE incrementa el risc d’ingrés hospitalari per insuficiència cardíaca (Butll Groc 2001;14:1-2).

A partir de cinc bases de dades de salut de quatre països europeus, es van identificar prop de 7,7 milions d’adults que iniciaven un tractament amb AINE entre 2000 i 2010. Els 92.000 pacients ingressats per una insuficiència cardíaca van ser aparellats amb controls no ingressats per una insuficiència cardíaca. L’ús actual de qualsevol AINE es va associar a un augment del 19% del risc d’hospitalització per insuficiència cardíaca. De més a menys risc, ketorolac (OR=1,83), indometacina (1,51), piroxicam (1,27), diclofenac (1,19), ibuprofèn (1,18) i naproxèn (1,16). Els resultats van ser significatius independentment del seu antecedent d’insuficiència cardíaca. Dosis més altes es van associar a més risc.

Atès l’elevat consum d’AINE, fins i tot un petit increment del risc cardiovascular pot tenir un impacte de salut pública important. Segons l’editorial acompanyant, cal una política més restringida de les autoritats reguladores sobre la disponibilitat dels AINE i dels requisits per als professionals sanitaris que aconsellen sobre el seu ús i els possibles riscos (BMJ 2016;354: 28 setembre).