Els efectes cardiovasculars del diclofenac administrat per via sistèmica (sobretot a dosis altes i en tractaments prolongats) són similars als dels AINE inhibidors selectius de la COX-2 i es recomanen les mateixes precaucions, segons han anunciat l’EMA i l’AEMPS.

El diclofenac ja s’havia associat a més efectes adversos cardiovasculars (Notícia, octubre 2006). En una metanàlisi recent, el tractament amb dosis altes de diclofenac o d’AINE inhibidors selectius de la COX-2 s’associa a un augment del risc cardiovascular de magnitud similar (Notícia, 31 maig 2013). L’octubre de 2012 es va iniciar la revisió després que s’identifiqués un petit augment del risc d'efectes adversos cardiovasculars en pacients tractats amb diclofenac en comparació d’altres AINE. Es calcula que el diclofenac augmenta el nombre d'infarts de miocardi en prop de 3 casos a l’any per cada 1.000 persones tractades amb risc cardiovascular moderat.

Tot i que es confirma la relació benefici-risc favorable del diclofenac, es recomanen noves contraindicacions i advertències, a fi de minimitzar els riscos cardiovasculars. No es recomana el diclofenac en pacients amb malalties cardiovasculars greus, com insuficiència cardíaca, cardiopatia isquèmica, malaltia arterial perifèrica o ictus. En pacients amb algun factor de risc cardiovascular, com hipertensió arterial, hipercolesterolèmia, diabetis o tabaquisme, només s’hauria de considerar el diclofenac després d'una acurada valoració de la seva relació benefici-risc.

Per al tractament del dolor es considera d’elecció un analgèsic com el paracetamol, i quan calgui un AINE, cal prescriure la mínima dosi eficaç durant el menor temps possible.

En el darrer número del butlletí de farmacovigilància, es revisa la ginecomàstia induïda per medicaments (BFVC 2013;11:5-8).

També s’informa de la llista inicial publicada per l’Agència Europea del Medicament (EMA) dels medicaments sotmesos a plans especials de farmacovigilància (EMA, 25 d’abril 2013) i de les darreres alertes de l’Agència Espanyola de Medicaments (Comunicacions de riscos).

Ha ressorgit la polèmica sobre si els antagonistes de l’angiotensina (ARA II) poden augmentar el risc de càncer, segons una notícia del WSJ (Wall Street Journal).

Una metanàlisi publicada el 2010, de cinc assaigs clínics amb prop de 62.000 pacients va mostrar que els ARA II, en concret el telmisartan, s’associen a un petit augment del risc de càncer, en concret de pulmó (Notícia, juny 2010). A l’assaig CHARM, publicat el 2003, es va registrar un augment del risc de càncer mortals en els tractats amb candesartan (Lancet 2003;362:1677-78). Tot i que no se’n coneix el mecanisme, s’ha suggerit que els receptors de l’angiotensina II estarien implicats en la regulació de la proliferació cel•lular, l’angiogènesi i el creixement tumoral.

Un any més tard, l’FDA va concloure que no hi havia proves d’un augment del risc de càncer, després de revisar-ne les dades (FDA, juny 2011).

Un funcionari de l’FDA, no obstant, després d’analitzar les dades va concloure que els ARA II s’associen a un augment del 24% del risc de càncer de pulmó, mentre que un altre considera que no l’augmenta. Caldrà seguir les novetats sobre aquesta qüestió (WSJ, 30 maig).

El tractament amb dosis altes de diclofenac o d’AINE inhibidors selectius de la COX-2 (coxibs) s’associa a un augment del risc cardiovascular de magnitud similar, segons una metanàlisi (Lancet 2013;30 maig).

Es van avaluar més de 600 assaigs clínics, que van incloure més de 300.000 pacients, comparatius entre AINE i placebo o un altre AINE. Els resultats indiquen que dosis altes de tots els coxibs, diclofenac i ibuprofèn augmenten el risc d'esdeveniments cardiovasculars greus (infart de miocardi no mortal, ictus no mortal o mort vascular), i que el naproxèn a dosis altes no s'associa ni a un augment del risc ni a una protecció com l’AAS. No obstant, tots els AINE (tant coxibs com AINE tradicionals, inclòs el naproxèn) dupliquen el risc d'insuficiència cardíaca congestiva i augmenten el risc de complicacions de l'úlcera pèptica i altres hemorràgies gastrointestinals. Tot i que hi ha menys informació sobre altres AINE, no hi ha dades que indiquin que tinguin un perfil de toxicitat més favorable que els fàrmacs més estudiats. Els autors calculen que els coxibs o el diclofenac causarien prop de tres esdeveniments cardiovasculars greus addicionals per cada 1.000 pacients a l’any.

Segons l’editorial acompanyant, per a les persones amb alt risc d'insuficiència cardíaca o amb malaltia renal crònica, és preferible evitar els AINE. Per al tractament del dolor crònic, són recomanables les mesures no farmacològiques, tractament tòpic o els AINE de menys risc a dosis baixes i de curta durada. L’ús prolongat d’AINE a dosis altes s’hauria de reservar per als pacients en els quals els efectes beneficiosos simptomàtics superen els possibles riscos (Lancet 2013;30 maig).

Es calcula que prop d’un 10% a l’any dels pacients tractats amb fàrmacs antiagregants plaquetaris o amb anticoagulants són sotmesos a intervencions quirúrgiques diverses que poden requerir una suspensió temporal del tractament antitrombòtic. Tot i que l’objectiu és minimitzar els esdeveniments tromboembòlics i hemorràgics durant el període perioperatori, les dades procedents d’assaigs clínics són escasses i moltes recomanacions es basen en alguns estudis observacionals.

S’han publicat les noves guies de l’Acadèmia nord-americana de Neurologia sobre l’abordatge perioperatori dels pacients amb un ictus tractats amb fàrmacs antitrombòtics (Neurology 2013;80:2065-69).

També destaquem una revisió recent sobre el tractament antitrombòtic en pacients sotmesos a intervencions quirúrgiques (NEJM 2013;368:2113-24). Després d’avaluar-ne el risc trombòtic de la indicació dels antitrombòtics, cal valorar el risc hemorràgic de la intervenció (NEJM 2013;Annex), i decidir si cal retirar el tractament o fer teràpia pont amb una heparina de baix pes molecular.

En pacients d’edat avançada amb MPOC, l’inici d’ús d’anticolinèrgics i d’estimulants beta-adrenèrgics de llarga durada s’associa a un augment de risc cardiovascular similar, segons els resultats d’un estudi de casos i controls niat (JAMA Intern Med 2013;20 maig).

A partir de dades de registres canadencs, es van incloure 191.000 pacients amb MPOC de més de 65 anys, un 28% dels quals havien tingut un episodi cardiovascular. D’aquests, gairebé 27.000 van ser aparellats amb controls. Els nous usuaris d’anticolinèrgics i d’estimulants beta de llarga durada van presentar més risc d’esdeveniments cardiovasculars, en comparació dels no usuaris (OR d’1,31 i 1,14, respectivament), sense diferències significatives entre ambdós grups de fàrmacs. El risc semblava més alt després de 2 a 3 setmanes d’iniciar el tractament. Els autors recomanen una supervisió estreta dels pacients amb MPOC que necessiten broncodilatadors de llarga durada, independentment del grup de fàrmacs. No obstant, segons l’editorial acompanyant, no es pot fer una recomanació ferma (JAMA Intern Med 2013;20 maig).

Els hipnosedants són àmpliament prescrits, sobretot en persones d’edat avançada. Poden produir pèrdua de memòria, caigudes, fractures i accidents de trànsit, fatiga durant el dia, tolerància i addicció. Els d’acció més curta, com zolpidem o zopiclona, s’han associat a somnambulisme i comportaments complexos durant el son.

A aquests riscos coneguts, s’hi han afegit recentment senyals que indiquen un possible risc de demència en gent gran, de pneumònia, i fins i tot d’augment de la mortalitat. En el darrer número del Butlletí Groc es revisen els resultats de nous estudis sobre els riscos associats.

Atès l’elevat consum d’aquests fàrmacs, els riscos associats poden tenir un impacte sanitari considerable.

Amb el títol “Nou anys després del Vioxx: els AINE encara són motiu de preocupació” al darrer article de l’NPS Direct es revisen les darreres novetats sobre el risc cardiovascular dels AINE i es recomana:

• Emprar la mínima dosi eficaç, durant el menor temps possible.
  
• Triar l’AINE amb menys risc.
  
• Tenir especial precaució quan es prescriu diclofenac.
  
• Considerar els factors de risc cardiovascular abans de prescriure’ls.
  

Els suplements amb àcids grassos omega 3 no han mostrat reduir la morbiditat cardiovascular en pacients amb múltiples factors de risc cardiovascular, segons un assaig clínic recent (N Engl J Med 2013;368:1800-8).

En un assaig clínic en pacients amb antecedent d’infart de miocardi els suplements d’1 g al dia d’àcids grassos omega 3 van reduir la mortalitat cardiovascular i la mort sobtada (Butll Groc 2005;18:13-14). No obstant, en altres assaigs de prevenció secundària no hi van mostrar efecte beneficiós. En una metanàlisi recent de 20 assaigs clínics, amb prop de 69.000 pacients, els suplements d’àcids grassos poliinsaturats omega 3 no van reduir la mortalitat, l’infart, ni l’ictus, durant un seguiment d’1 a 6 anys (JAMA 2012;308:1024-33).

En aquest assaig italià, s’hi van incloure uns 12.500 pacients amb diversos factors de risc cardiovascular o malaltia arterioscleròtica (angina, ictus previ o malaltia vascular perifèrica) però sense infart de miocardi. Van ser aleatoritzats a rebre 1 g al dia d’àcids grassos omega 3 o bé placebo. Després d’un seguiment mitjà de 5 anys, la incidència de la variable principal (mort, infart no mortal i ictus no mortal) va ser similar en els dos grups. Tampoc no es van observar diferències en les variables secundàries entre els dos grups. Els autors conclouen que els suplements d’àcids omega 3 no redueixen la mortalitat de causa cardiovascular ni els ingressos per causes cardiovasculars.

L’Agència Europea del Medicament (EMA) ha publicat una llista inicial dels medicaments sotmesos a plans especials de farmacovigilància (EMA, 25 d’abril 2013).

Aquests medicaments inclouran un triangle negre invertit en els seus prospectes i fitxes tècniques, juntament amb una breu explicació sobre el significat d’aquest triangle. L’objectiu d’aquest símbol és promoure la notificació de sospites de reaccions adverses per part dels professionals sanitaris, perquè el medicament és nou (autoritzats des de gener de 2011) o perquè hi ha dades limitades sobre la seva seguretat.