Categoria: Toxicitat
Els AINE s’associen a un augment del risc d’ingrés per insuficiència cardíaca, i la magnitud varia segons el fàrmac i la dosi, segons els resultats d’un estudi de casos i controls niat (BMJ 2016;354:i4857).

En diversos estudis s’ha observat que l’ús d’AINE incrementa el risc d’ingrés hospitalari per insuficiència cardíaca (Butll Groc 2001;14:1-2).

A partir de cinc bases de dades de salut de quatre països europeus, es van identificar prop de 7,7 milions d’adults que iniciaven un tractament amb AINE entre 2000 i 2010. Els 92.000 pacients ingressats per una insuficiència cardíaca van ser aparellats amb controls no ingressats per una insuficiència cardíaca. L’ús actual de qualsevol AINE es va associar a un augment del 19% del risc d’hospitalització per insuficiència cardíaca. De més a menys risc, ketorolac (OR=1,83), indometacina (1,51), piroxicam (1,27), diclofenac (1,19), ibuprofèn (1,18) i naproxèn (1,16). Els resultats van ser significatius independentment del seu antecedent d’insuficiència cardíaca. Dosis més altes es van associar a més risc.

Atès l’elevat consum d’AINE, fins i tot un petit increment del risc cardiovascular pot tenir un impacte de salut pública important. Segons l’editorial acompanyant, cal una política més restringida de les autoritats reguladores sobre la disponibilitat dels AINE i dels requisits per als professionals sanitaris que aconsellen sobre el seu ús i els possibles riscos (BMJ 2016;354: 28 setembre).

 

Categoria: Eficàcia
L’ús precoç d’un bloquejador beta-adrenèrgic després d’un infart de miocardi s’associa a una reducció de la mortalitat als 30 dies en pacients sense insuficiència cardíaca, però el seu ús continuat un any després no millora la supervivència als cinc anys, segons els resultats d’un estudi observacional (BMJ 2016;354:i4801).

En un estudi de cohorts prospectiu es van seguir gairebé 2.700 pacients que havien presentat un infart de miocardi sense insuficiència cardíaca o disfunció ventricular. Es van comparar els pacients no tractats amb bloquejadors beta-adrenèrgics amb els tractats de manera precoç (durant les 48 h de l’ingrés), els que els prenien a l’alta i els que encara els prenien al cap d’un any.

La mortalitat als 30 dies entre els tractats de manera precoç amb bloquejadors beta-adrenèrgics després d’un infart va ser menor (2,3%) que entre els no tractats (8,6%). La mortalitat a l’any, en canvi, no va ser estadísticament menor entre els tractats (3,4%) en comparació dels no tractats (7,8%). L’ús continuat a l’any no va millorar la supervivència als 5 anys.

Segons els autors, aquestes troballes suggereixen que l’efecte beneficiós del tractament amb bloquejadors beta-adrenèrgics després d’un infart de miocardi en pacients sense insuficiència cardíaca es redueix amb el temps, i qüestionen la utilitat del seu ús continuat.

 

Categoria: Toxicitat
L'exposició a una ressonància magnètica (RMN) durant el primer trimestre de l'embaràs no s’associa a un augment del risc d'efectes adversos per al fetus o en la primera infància, segons un estudi retrospectiu (JAMA 2016;316:952-61). La RMN amb gadolini, en canvi, en qualsevol moment durant l'embaràs pot augmentar el risc d'algunes malalties reumàtiques, inflamatòries o cutànies infiltrants i de mort fetal o neonatal.

A partir de bases de dades de salut canadenques, es van estudiar més d’1,4 milions de parts entre 2003 i 2015. D’aquests, 1.700 embarassos havien estat exposats a la RM durant el primer trimestre, i 400 van ser exposats a la RMN amb gadolini en qualsevol moment. En comparació de les gestacions no exposades, la pràctica d’una RMN durant el primer trimestre no va augmentar el risc de cinc resultats avaluats des del naixement fins als 4 anys d’edat, com mort fetal o neonatal, anomalies congènites, neoplàsies, pèrdua de visió i pèrdua de l'audició. No obstant, la RMN amb gadolini es va associar a un augment del 36% d’alteracions reumàtiques, inflamatòries, o cutànies infiltrants durant els 4 anys, i també a un augment de gairebé quatre vegades del risc de mort fetal o neonatal (encara que només hi van haver set esdeveniments).

 

Categoria: Toxicitat
En el darrer número del butlletí arznei-telegramm es descriu el cas d’una pacient amb una hipercolesterolèmia familiar heterozigota que va desenvolupar un herpes zòster després d’iniciar tractament amb l’evolocumab.

L’evolocumab (Repatha) i l’alirocumab (Praluent) són dos nous hipolipemiants d’administració per via subcutània que redueixen les LDL en unir-se selectivament a l’enzim PCSK9 (proproteïna convertasa subtilisina/kexina tipus 9) (Drug Ther Bull 2016;54:18-21). En els assaigs clínics amb aquests fàrmacs s’han descrit casos d’infeccions en pacients tractats, sobretot de vies respiratòries i nasofaringitis, però també s’han notificat alguns casos d’herpes zòster.

La notificació de sospites d’efectes adversos en pacients tractats ajudarà a conèixer millor el perfil de seguretat d’aquests fàrmacs.

 

Categoria: Toxicitat
L’ús d’antipsicòtics durant el primer trimestre de la gestació no s’associa a un augment del risc de malformacions congènites, segons els resultats d’un estudi (JAMA Psychiatry 2016; 17 d’agost).

A partir d’una base de dades, es van estudiar més d’1,3 milions de gestacions que van donar lloc a nascuts vius entre el 2000 i el 2010. Es van prescriure antipsicòtics atípics durant el primer trimestre en un 0,69% de les gestacions i antipsicòtics típics en un 0,05% de les gestacions. Els riscos absoluts de malformacions congènites van ser més altes en les gestacions exposades a antipsicòtics atípics (44,5 per 1.000) i als típics (38,2 per 1.000) que en les gestacions sense exposició durant el primer trimestre (32,7 per 1.000). No obstant, després d’ajustar per comorbiditats físiques i mentals, els riscos no eren més alts amb el tractament. En una subanàlisi, la risperidona es va associar a un petit increment del risc de malformacions, tot i que els mateixos autors comenten que cal interpretar-lo amb cura perquè no es pot explicar per cap mecanisme.

Les dades prèvies que suggerien un risc de teratogènia amb els antipsicòtics no han estat convincents i aquests resultats són tranquil·litzadors, tot i que cal considerar el risc de trastorns extrapiramidals i de síndrome de retirada neonatal en les dones que prenen aquests fàrmacs a terme (JAMA Psychiatry 2016; 17 d’agost).

 

Categoria: Toxicitat
El tractament amb anàlegs del GLP-1 (exenatida, liraglutida i similars) podrien augmentar el risc de trastorns de la vesícula i del conducte biliar, segons un nou estudi (JAMA Intern Med 2016; 1 d’agost).

A partir de bases de dades del Regne Unit, es va recollir informació sobre uns 71.000 pacients adults amb diabetis de tipus 2 que havien iniciat tractament amb un dels nous hipoglucemiants. Durant un seguiment mitjà de 3,2 anys, 850 pacients van ingressar a l’hospital per una malaltia de la vesícula o del conducte biliar. Els pacients tractats amb anàlegs del GLP-1 tenien més risc de trastorns biliars (6,1 per 1.000 anys-persona), en comparació dels tractats amb almenys dos hipoglucemiants orals (3,3 per 1.000 anys-persona). L’ús d’inhibidors de la DPP-4 no es va associar a un augment del risc. S’ha suggerit que el GLP-1 estimula l'activitat de les cèl•lules dels conductes biliars, i ha generat preocupació pels possibles efectes adversos (JAMA Intern Med 2016; 1 d’agost).

 

Categoria: Eficàcia
La reducció de la morbiditat cardiovascular obtinguda amb estatines es redueix a mesura que empitjora la funció renal, segons els resultats d’una metanàlisi d’assaigs clínics (Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 28 juliol).

En pacients amb insuficiència renal crònica, la relació benefici-risc de les estatines no s’ha mostrat favorable, i en cas de malaltia renal terminal es recomana evitar-ne l’ús habitual (Butll Groc 2014;27:1-4). En pacients amb hemodiàlisi, en els assaigs 4D i AURORA, les estatines no van reduir la morbimortalitat cardiovascular.

S’ha publicat una metanàlisi de dades individuals de 28 assaigs clínics pel grup CTT (Cholesterol Treatment Trialists’). Els resultats suggereixen que, globalment, el tractament amb estatines redueix el risc d’un primer esdeveniment cardiovascular, però a mesura que disminueix la taxa de filtrat glomerular, aquest efecte beneficiós també es redueix, sense efectes beneficiosos clars en pacients en hemodiàlisi.

Segons l’editorial acompanyant, aquests resultats plantegen qüestions sobre els efectes dels hipolipemiants en la malaltia renal crònica i ressalta la importància de nous estudis en aquests pacients d’alt risc cardiovascular (Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 28 juliol).

 

Categoria: Prescripció
L’augment progressiu de l’ús d’antipsicòtics en nens observat en els darrers anys és motiu de preocupació, atès que se’n coneixen poc l’eficàcia i la toxicitat a llarg termini. En el darrer número del Butlletí de farmacovigilància de Catalunya es revisen els efectes adversos metabòlics, neurològics i endocrins descrits en nens, i algunes recomanacions per millorar-ne l’ús segur.

La notificació de les sospites de reaccions adverses en aquest grup de població és d’especial interès, a fi de millorar-ne la relació benefici-risc.

 

Categoria: Eficàcia
En el darrer número del butlletí canadenc Therapeutics Initiative es revisen els resultats de dues revisions sistemàtiques, a fi de comparar l’eficàcia i la toxicitat de sis diferents IBP per al tractament del reflux gastroesofàgic simptomàtic o de l’úlcera pèptica.

Es van incloure 63 assaigs clínics (38 en pacients amb malaltia per reflux gastroesofàgic simptomàtic i 25 en pacients amb úlcera pèptica). L’elevat risc de biaix de selecció, disseny i publicació dels assaigs podrien explicar les petites diferències en les mesures dels resultats. Tot i que els efectes adversos van ser infranotificats i que no hi ha assaigs clínics comparatius a llarg termini entre diferents IBP dissenyats per avaluar els efectes adversos, els estudis observacionals suggereixen que el seu ús prolongat s'associa a efectes adversos greus. Es conclou que no hi ha proves convincents procedents d’assaigs clínics que un IBP sigui preferible a un altre per al tractament d’aquestes malalties. No obstant, el cost pot variar entre ells.

 

Categoria: Eficàcia
Els fitoestrògens poden oferir alguna millora dels fogots i la sequedat vaginal associats a la menopausa, segons els resultats d’una metanàlisi, tot i que cal interpretarlos amb precaució (JAMA 2016; 315:2554-63).

Es van incloure 62 assaigs clínics comparatius entre fitoteràpics i placebo en gairebé 6.700 dones menopàusiques o perimenopàusiques. L’ús d’un fitoestrogen, i d’isoflavones de soja en particular, es va associar a una reducció modesta del nombre diari de fogots i de la puntuació de la sequedat vaginal, però no va mostrar efecte sobre la sudoració nocturna. Alguns fitoteràpics, però no els d’origen xinès, semblen millorar els fogots. La Cimicifuga racemosa no va mostrar efectes sobre els símptomes vasomotors. Segons els autors, no obstant, atesa la mala qualitat i l’heterogeneïtat entre els assaigs, calen estudis més rigorosos per determinar l’eficàcia i la toxicitat d’aquests preparats.