L’ús de contraceptius en forma de pegats transdèrmics o anells vaginals tenen més risc de trombosi venosa que les no usuàries de contracepció hormonal, segons els resultats d’un estudi observacional (BMJ 2012;344:e2990).

A partir de quatre registres nacionals danesos, amb 9.429.128 anys-dona d’observació, entre 2001 i 2010 es van registrar 5.287 nous esdeveniments trombòtics, dels quals se’n van confirmar 3.434. La incidència de trombosi venosa en les no usuàries de contraceptius hormonals va ser de 2,1 per 10.000 dones i any. En comparació de les no usuàries, el risc relatiu de trombosi venosa confirmada en usuàries de pegats transdèrmics de contraceptius combinats va ser de 7,9 i en usuàries d’anell vaginal de 6,5, que es corresponen a unes incidències per 10.000 anys d’exposició de 9,7 i 7,8 esdeveniments, respectivament. L’ús de DIU amb levonorgestrel no es va associar a un augment de risc. En comparació de l’ús de contraceptius orals combinats que contenen levonorgestrel, el risc relatiu ajustat de trombosi venosa amb els pegats transdèrmics va ser de 2,3 i amb l’anell vaginal d’1,9.

El debat sobre l’ús de nous fàrmacs per a la degeneració macular associada a l’edat ha estat, i és, motiu de polèmica a tot el món.

El bevacizumab podria ser el primer fàrmac "no jo" (en lloc de "jo també"). Tot i que les dades de l’estudi CATT van mostrar una eficàcia i toxicitat similar al ranibizumab (Lancet 2012;379:1728-38), els laboratoris (Roche als EUA, Novartis al Regne Unit i en altres llocs) estan descoratjant activament el seu ús per a aquesta malaltia, fins i tot emprenent accions legals per impedir-ne l’ús fora d’indicació.

El ranibuzimab és unes 12 vegades més car: al Regne Unit es podrien estalviar prop de 300 milions de lliures l'any si es tractés amb bevacizumab . Tot i que el laboratori ha fet tot el possible per limitar l'ús de bevacizumab en la DMAE, alguns sistemes de salut estan trobant maneres d'evitar-ho. Però la combinació d'amenaces legals, les preocupacions de seguretat, i els incentius financers per utilitzar ranibuzimab ha mantingut un mercat lucratiu del fàrmac més car (BMJ 2012;344:24-26).

Al Regne Unit, s'estan fent esforços per aprovar l’ús del bevacizumab en la DMAE, tot i la resistència del laboratori (BMJ 2012;344:e3012). S’espera la publicació dels resultats de l'assaig IVAN, tot i que és poc probable que resolgui els dubtes de seguretat. Ni aquest ni l’assaig CATT tenien prou poder per detectar diferències petites però clínicament rellevants en els efectes adversos, com l’ictus. Cal una vigilància postcomercialització a llarg termini (BMJ 2012;344:7).

Què cal fer en el millor interès dels pacients i de l'erari públic? Cal una orientació clara per utilitzar bevacizumab des de les organitzacions professionals, una revisió de les polítiques que desanimen l'ús fora d'indicació, si hi ha bones proves per a l'ús d'un medicament, i una millor comunicació entre els avaluadors de tecnologia de la salut en diferents parts del món (BMJ 2012;344:e3162).

En pacients amb insuficiència cardíaca i ritme sinusal, el tractament amb warfarina no és superior a l’àcid acetilsalicílic (AAS), segons els resultats d’un assaig clínic (NEJM 2012; 2 maig).

En l’assaig WARCEF, 2.305 pacients amb disfunció ventricular greu i ritme sinusal van ser aleatoritzats a rebre warfarina (amb un INR de 2 a 3,5) o bé AAS (325 mg al dia) durant una mitjana de 3,5 anys. Només un 43% dels pacients tenien una cardiopatia isquèmica i els pacients amb una fibril·lació auricular coneguda van ser exclosos. La variable principal va ser el temps fins al primer esdeveniment en una variable combinada d’ictus isquèmic, hemorràgia intracerebral o mort per qualsevol causa. No hi va haver diferències significatives en les taxes de la variable combinada entre els tractats amb warfarina (7,47 esdeveniments per 100 anys-pacient) i els d’AAS (7,93 esdeveniments per 100 anys-pacient). El tractament amb warfarina es va associar a una reducció significativa de l’ictus isquèmic, en comparació de l’AAS, però la incidència d’hemorràgia greu va ser superior.

Els resultats d’aquest assaig confirmen els de tres estudis previs que mostren que el tractament anticoagulant amb warfarina, en comparació d’AAS, no s’associa a una reducció de la mortalitat en pacients amb insuficiència cardíaca. Tot i que l’estudi aporta dades que el tractament anticoagulant prevé l’ictus en pacients amb insuficiència cardíaca i disfunció sistòlica greu, les taxes d’ictus són massa baixes per justificar l’ús habitual de warfarina en la majoria de pacients amb insuficiència cardíaca, atès l’augment del risc d’hemorràgia (NEJM 2012; 2 maig).

El tractament actual amb warfarina en pacients amb fibril·lació auricular s’associa amb una millora en la proporció de temps en marge terapèutic i una baixa taxa d’ictus, segons una metanàlisi dels darrers grans assaigs clínics (Arch Intern Med 2012; 172:623-31).

Es van incloure 8 assaigs clínics amb més de 32.000 pacients, i un seguiment del tractament amb warfarina de 55.789 anys-pacient. La proporció de temps global en marge terapèutic va ser de 55 a 68%. La incidència anual d’ictus o embòlia sistèmica va ser d’un 1,66%, considerablement menor del 2,09% en metanàlisis prèvies. Les hemorràgies majors van oscil·lar d’1,4 a 3,4% per any. El risc d’ictus per any va ser més elevat en pacients d’edat avançada (2,27%), dones (2,12%), pacients amb antecedents d’ictus (2,64%) i en els no prèviament exposats a antagonistes de la vitamina K (1,96%). La incidència anual d’ictus va augmentar amb puntuacions més elevades de CHADS2. Els autors conclouen que l’ús actual de warfarina en la prevenció de l’ictus en pacients amb fibril·lació auricular s’associa a una baixa taxa d’ictus o d’embòlia sistèmica. En comparació de metanàlisis prèvies, hi ha hagut una millora significativa en la proporció de temps en marge terapèutic, amb resultat d’una reducció de la taxa d’ictus.

La quimioteràpia afegida a la radioteràpia és més eficaç que la radioteràpia sola en el càncer de bufeta amb invasió muscular, segons els resultats d’un assaig clínic (NEJM 2012;366:1477-88).

Es van aleatoritzar 360 pacients amb càncer de bufeta amb invasió muscular a rebre radioteràpia amb o sense quimioteràpia concomitant, amb fluorouracil i mitomicina. Als 2 anys, les taxes de supervivència lliure de malaltia locoregional (variable principal) va ser de 67% en el grup de quimioradioteràpia i de 54% amb radioteràpia. Pel que fa a les variables secundàries, la supervivència global als 5 anys va ser de 48% amb quimioradioteràpia i 35% amb radioteràpia, i els esdeveniments adversos grau 3 o 4 van ser lleugerament més freqüents amb quimioradioteràpia (36%) que amb radioteràpia (27,5%), però no durant el seguiment. Els autors conclouen que la quimioteràpia sincrònica amb fluorouracil i mitomicina C combinada amb radioteràpia millora el control locoregional del càncer de bufeta, en comparació de radioteràpia sola, sense un augment significatiu dels efectes adversos, i podria ser una alternativa a les pautes amb cisplatí (NEJM 2012;366:1540-1).

Destaquem alguns articles de recent publicació:

• L’ús de quinolones s’associa a un augment de risc de despreniment de retina (JAMA 2012;307:1414-19).
  
• Ús actual dels anticoagulants orals: els clàssics i els nous, quan i com canviar (Blood 2012 119:3016-3023).
  
• Dabigatran: un cas que posa en relleu els riscos de canviar a un nou fàrmac en un pacient que està estabilitzat amb el tractament (Aust Prescriber 2012;35:64-5).
  
• Una revisió sobre la malaltia pulmonar obstructiva crònica (Lancet 2012;379:1341-51).
  

L’ús per primera vegada d’un bifosfonat per via oral s’associa a un augment del risc d’uveïtis i escleritis, segons els resultats d’un estudi observacional (CMAJ 2012; 2 d’abril).

Els bifosfonats s’han relacionat amb un risc d’efectes adversos inflamatoris oculars, com conjuntivitis, iritis, uveïtis, escleritis i epiescleritis (Butll Farmacovigilància 2005;3:9-11).

En un estudi de cohorts retrospectiu es van avaluar els pacients visitats per un oftalmòleg durant 7 anys. Es van identificar gairebé 11.000 pacients que havien iniciat un bifosfonat oral i 923.000 no havien estat tractats. En comparació dels no tractats, l’ús de bifosfonats es va associar a un augment del risc d’uveïtis i d’escleritis, amb uns riscos relatius ajustats d’1,45 i 1,51, respectivament.

Cal informar els pacients sobre els signes o símptomes d’uveïtis o escleritis, per tal d’iniciar tractament i considerar la retirada del bifosfonat.

En dones premenopàusiques amb càncer de mama amb receptor estrogènic positiu, el tractament hormonal amb goserelina més anastrozol s’ha mostrat més eficaç que la combinació de goserelina i tamoxifèn, segons els resultats de l’assaig clínic STAGE (Lancet Oncol 2012;13:345-52).

Es van aleatoritzar 197 dones premenopàusiques amb càncer de mama operable amb receptor estrogènic positiu i HER2 negatiu a rebre un tractament neoadjuvant amb goserelina més anastrozol o bé goserelina més tamoxifèn durant 6 mesos abans de la cirurgia. Un major percentatge de pacients del grup d’anastrozol van presentar una resposta completa o parcial (70,4%) que del grup amb tamoxifèn (50,5%). Dues pacients del grup d’anastrozol van presentar efectes adversos de grau 3 relacionats amb el tractament (artràlgia i síncope) i una del grup de tamoxifèn va presentar depressió. Els autors conclouen que atesa la seva relació benefici-risc favorable, la combinació d’anastrozol i goserelina pot ser una alternativa de tractament neoadjuvant en dones premenopàusiques amb càncer de mama inicial.

Malgrat els resultats, aquest estudi no té prou poder per oferir dades clíniques a llarg termini. Els estudis en curs, com el Tamoxifen and Exemestane Trial (TEXT) i la Suppression of Ovarian Function Trial (SOFT), podrien aportar més dades. Mentrestant, el tractament neoadjuvant amb supressió ovàrica més un inhibidor de l’aromatasa en dones premenopàusiques només s’hauria d’emprar en el context d'un assaig clínic (Lancet Oncol 2012;13:320-21).

L’ús regular d’àcid acetilsalicílic (AAS) s’associa a menys risc de càncer, de la mortalitat per càncer, i de metàstasis, segons tres metanàlisis publicades.

En una metanàlisi, es van avaluar les dades de pacients de 50 assaigs clínics comparatius amb placebo sobre l’eficàcia de l’AAS per a la prevenció d’esdeveniments cardiovasculars. Els pacients tractats amb AAS van presentar una menor incidència de càncer i de la mortalitat per càncer (Lancet 2012;21 març).

Una anàlisi de cinc assaigs de prevenció cardiovascular va mostrar que entre els participants que van desenvolupar càncer durant els estudis, els tractats amb AAS van presentar una menor incidència de metàstasis, sobretot en el càncer colorectal (Lancet 2012; 21 març). De fet, en un assaig clínic en pacients d’alt risc de càncer colorectal, el tractament prolongat amb AAS hi va reduir la incidència de càncer (notícia octubre 2011).

En una revisió sistemàtica d’estudis observacionals es va observar que els efectes beneficiosos de l’AAS són concordants amb els dels assaigs clínics (Lancet Oncol 2012;21 març).

En l’editorial acompanyant es comenta que, mentre s’esperen els resultats d’estudis en curs i del seguiment a més llarg termini del Women's Health Study i el Physicians' Health Study, no es pot recomanar l’ús habitual d’AAS per a la prevenció del càncer (Lancet 2012; 21 març).

Com es conclou a la sala de lectura del Rincón de Sísifo, les dades són insuficients per recomanar l’ús crònic d’AAS en persones sanes a fi de prevenir un càncer.

L’AEMPS ha informat sobre noves contraindicacions d'ús del ranelat d’estronci (Osseor, Protelos) després de revisar-ne la relació benefici-risc.

L’octubre de 2011 l’Agència francesa del medicament (AFSSAPS) va recomanar reavaluar la relació benefici-risc del ranelat d’estronci a causa del risc d’efectes tromboembòlics i al·lèrgics greus, i restringir-ne l’ús als pacients de menys de 80 anys amb contraindicació o intolerància als bifosfonats i amb risc elevat de fractures (Rev Prescrire 2011;31:910).

Després de revisar-ne la relació benefici-risc, s’han introduït noves contraindicacions d’ús del ranelat d’estronci. Està contraindicat en pacients amb malaltia tromboembòlica venosa actual o prèvia, així com en pacients immobilitzats. A més, cal informar els pacients sobre la possible aparició de reaccions dermatològiques.