Categoria: Eficàcia
Els pacients tractats amb dabigatran o warfarina a la pràctica habitual podrien presentar unes taxes d’hemorràgia greu superiors a les observades en els assaigs clínics i els models desenvolupats en pacients de la pràctica poden proporcionar estimacions precises del risc, segons els resultats d’un estudi observacional (BMJ 2016;353:i2607).

Les escales de risc validades CHADS2 i HAS-BLED estimen el risc basal de tromboembolisme o hemorràgia greu, respectivament, en pacients amb fibril·lació auricular a fi de guiar l’inici del tractament anticoagulant, però no indiquen quin anticoagulant utilitzar. Els assaigs clínics recents aporten estimació del risc de tromboembolisme i d’hemorràgia greu en pacients tractats amb dabigatran o warfarina segons el risc basal. Atesos els criteris estrictes d’inclusió i exclusió, no obstant, els pacients dels assaigs tenen unes característiques diferents dels de la pràctica habitual i podrien infraestimar les taxes d’hemorràgia greu.

En aquest estudi es van comparar les taxes d’esdeveniments registrades en assaigs clínics amb les taxes previstes a partir de models desenvolupats de dades observacionals. A fi d'avaluar la seva capacitat d’identificar amb precisió les taxes observades de tromboembolisme i hemorràgia greu en els pacients tractats amb dabigatran o warfarina a la pràctica habitual, es van incloure 21.934 adults amb fibril·lació auricular que iniciaven tractament amb dabigatran (6.516; 30%) o warfarina (15.418; 70%) a la pràctica. Les taxes anuals d’esdeveniments per 100 pacients eren d’1,7 per al tromboembolisme i de 4,6 per a l’hemorràgia greu. Les taxes estimades de tromboembolisme amb dabigatran o warfarina en assaigs clínics controlats eren similars a les observades en pacients de la pràctica habitual. No obstant, les taxes d’hemorràgia greu estaven infraestimades.

 

Categoria: Toxicitat
Es confirma el segon cas de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) en una pacient amb esclerosi múltiple tractada amb dimetilfumarat (arznei-telegramm 2016;47:49).

L’octubre de 2014 es va notificar un cas mortal de LMP a Alemanya, en una pacient amb esclerosi múltiple que participava a l’assaig clínic ENDORSE, tractada amb dimetilfumarat durant 4,5 anys, i que va presentar una limfopènia persistent greu (NEJM 2015;372:1476-78).

En una notícia anterior informàvem d’un possible segon cas de LMP associat al tractament amb dimetilfumarat per a l’esclerosi múltiple (e butlletigroc notícies, abril 2015). L’Agència alemanya de medicaments ha confirmat aquest segon cas, en una pacient amb esclerosi múltiple que havia rebut tractament amb dimetilfumarat i que va desenvolupar només una limfopènia moderada. Aquest cas ja es coneixia a Europa des de novembre de 2015, després que el laboratori fabricant enviés una carta als metges per informar-ne.

 

Categoria: Toxicitat
En diversos estudis s’ha suggerit que el tractament prolongat amb metformina incrementa el risc de dèficit de vitamina B12 (notícia maig 2010). Els resultats d’un estudi de 13 anys de seguiment confirmen aquesta possible complicació (J Clin Endocrinol Metab 2016;101:1754-61).

A l’assaig Diabetes Prevention Program (DPP), 3.200 adults amb alt risc de diabetis van ser aleatoritzats a rebre metformina, placebo o modificació intensiva de l’estil de vida durant 3 anys (NEJM 2002;346:393-403). Després que es completés l’assaig, els participants van ser inclosos en l’estudi de seguiment DPPOS (DPP Outcomes Study) en el qual el grup de metformina rebia metformina de manera oberta durant 9 anys més. Entre 1.700 participants seguits durant 5 anys, la prevalença de dèficit de vitamina B12 (≤203 pg/mL) als 5 anys era significativament més alta en el grup de metformina (4,3%) que amb placebo (2,3%); en un punt de tall més alt de 298 pg/ml, les prevalences eren de 19,1% i 9,5%, respectivament. Tot i que les diferències entre els grups van disminuir després de 13 anys, els anys d’exposició a la metfomina es correlacionaven amb el desenvolupament de dèficit de vitamina B12 l’any 13. Els pacients amb concentracions baixes de B12 associades a la metformina tenien nivells elevats d’homocisteïna.

Tot i que aquest estudi confirma el risc, no se’n coneix del tot la seva rellevància clínica. Els autors conclouen que s’hauria de considerar fer determinacions regulars de vitamina B12 durant el tractament prolongat amb metformina, mentre que altres ho considerarien adequat si el VCM augmenta o si apareixen símptomes neurològics.

 

Categoria: Eficàcia
Les dades procedents d’una nova metanàlisi donen suport a les guies que recomanen la metformina com a fàrmac d’elecció per al tractament de la diabetis en adults, atesos els efectes beneficiosos sobre l’hemoglobina glicosilada, el pes i la mortalitat cardiovascular, i el seu perfil de toxicitat (Ann Intern Med 2016;164:1-12).

En una revisió sistemàtica i metanàlisi es van incloure més de 200 assaigs clínics o estudis observacionals (la majoria a curt termini) publicats fins l’any 2015. Els pacients avaluats generalment tenien sobrepès o eren obesos amb unes concentracions d’hemoglobina glicosilada mal controlades a l’inici de l’estudi. La metformina en monoteràpia es va associar a una reducció de la mortalitat cardiovascular, en comparació del tractament amb una sulfonilurea. Tot i que la majoria d’hipoglucemiants van mostrar uns efectes similars sobre l’hemoglobina glicosilada, els inhibidors de la dipeptidilpeptidasa-4 (gliptines) no van ser tan eficaces com la metformina o les sulfonilurees. Les gliflozines van reduir més el pes que la metformina, però aquesta el va reduir més que les gliptines.

Pel que fa a les reaccions adverses, les sulfonilurees es van associar a més risc d’hipoglucèmia greu, la metformina i els anàlegs del GLP1 a més efectes gastrointestinals, i les gliflozines a més infeccions genitals micòtiques.

 

Categoria: Toxicitat
La pioglitazona s’associa a un risc de càncer de bufeta, el qual augmenta amb la durada i la dosi, segons els resultats d’un estudi de base poblacional (BMJ 2016;352:i1541).

Els resultats dels estudis sobre el possible risc de càncer de bufeta en pacients tractats amb pioglitazona han estat controvertits (Notícia juliol 2015).

A partir d’una base de dades d’atenció primària al Regne Unit es van avaluar més de 145.000 adults que havien iniciat tractament amb un nou fàrmac per a la diabetis l’any 2000. Durant un seguiment de fins a 14,5 anys, prop de 620 pacients van ser diagnosticats de càncer de bufeta. Després d’ajustar per múltiples variables, l’ús de pioglitazona es va associar amb un augment significatiu de 63% del risc de càncer de bufeta, en comparació del tractament amb fàrmacs diferents a les tiazolidindiones. L’increment del risc només es va observar després de 2 anys d’ús. En comparació de la rosiglitazona, la pioglitazona també es va associar amb un augment del risc, i suggereix que no és un efecte de grup. La rosiglitazona no es va associar a un increment del risc en comparació d’altres fàrmacs per a la diabetis.

Segons l’editorial acompanyant, aquestes troballes confirmen les d’estudis previs sobre el risc de càncer de bufeta amb pioglitazona (BMJ 2016;352:i1663).

 

Categoria: Toxicitat
Alguns antidepressius poden augmentar el risc cardiovascular, segons els resultats d’un estudi de cohorts (BMJ 2016;352:i1350).

A partir d’una base de dades d’atenció primària del Regne Unit es van avaluar gairebé 239.000 pacients de 20 a 64 anys amb un diagnòstic recent de depressió. Després de 5 anys de seguiment, no es va observar associació entre risc cardiovascular i el grup d’antidepressius (tricíclics, ISRS i altres, com venlafaxina). No obstant, la lofepramina, un antidepressiu tricíclic no comercialitzat a Espanya, es va associar a un augment del risc d’infart de miocardi durant el primer any de tractament. Les arítmies van augmentar durant el primer mes d’iniciar el tractament amb tricíclics. A més, el risc d’ictus va augmentar durant el primer mes de prendre altres antidepressius i durant el període de 3 a 6 mesos d’haver suspès els tricíclics. Segons aquest estudi, no hi ha dades que els ISRS s’associïn a un increment del risc d’arítmia, infart o d’ictus en pacients amb depressió ni tampoc que el citalopram augmenti de manera significativa el risc d’arítmia (tot i que l’interval de confiança era ample).

 

Categoria: Toxicitat
En el darrer número del butlletí alemany arznei-telegramm es descriu el cas d’una pacient amb malaltia de Parkinson que va presentar una incontinència d’orina poc després d’iniciar el tractament amb safinamida i que va millorar en reduir-ne la dosi.

La safinamida (Xadago) és un nou inhibidor de la MAO B amb efecte dopaminèrgic aprovat per al tractament de la malaltia de Parkinson com a adjuvant a la levodopa. A la fitxa tècnica s’inclouen la nictúria, la poliúria i la urgència miccional com a reaccions adverses poc freqüents o rares. Atès que és un fàrmac de recent comercialització, cal vigilar els pacients tractats i estar alerta d’aquest possible efecte advers. La notificació de sospites de reaccions adverses pot ajudar a conèixer el perfil de toxicitat de la safinamida.

 

Categoria: Toxicitat
L’ús de fluoroquinolones per via oral en adults no s’associa a un augment del risc d’arítmia greu en comparació de la penicil•lina, a diferència d’estudis previs, segons els resultats d’un estudi observacional (BMJ 2016;352:i843).

Les fluoroquinolones poden allargar l’interval QT (Butll Groc 2013;26:5-6). A partir de dades de registres nacionals danesos i suecs, es van comparar les taxes d’arítmia greu de 900.000 tandes de fluoroquinolones orals amb 900.000 tandes de penicil·lina V (la qual no té efectes proarítmics coneguts). Durant el tractament, no es van observar diferències significatives en les taxes d'arítmia greu entre les fluoroquinolones i la penicil•lina V (3,4 i 4 casos per 1.000 anys-persona, respectivament). Segons els autors, atès que la ciprofloxacina va ser la més utilitzada en aquest estudi, no es poden excloure diferències entre les fluoroquinolones en el risc d’arítmies greus.

 

Categoria: Eficàcia
Suspendre l’àcid acetilsalicílic (AAS) abans de cirurgia de revascularització coronària no ha mostrat cap efecte en els pacients d’alt risc, segons els resultats d’un assaig clínic (N Engl J Med 2016;374:728-37).

La majoria de pacients amb cardiopatia isquèmica reben AAS per a la prevenció primària o secundària de l’infart de miocardi, l’ictus i de la mortalitat. Atesa la manca de dades, hi ha controvèrsia sobre si cal suspendre l’AAS abans d’una revascularització coronària. Per tal d’avaluar aquesta qüestió, es van aleatoritzar 2.100 pacients programats per a una cirurgia de revascularització coronària i que tenien risc de complicacions a causa de l’edat o la comorbiditat a rebre AAS (100 mg) en el preoperatori o bé placebo.

La incidència de la variable principal (una combinada de mort i complicacions trombòtiques durant els 30 dies de la cirurgia) no va diferir de manera significativa entre el grup tractat amb AAS i el de placebo (19% i 20%, respectivament). Tampoc no es van observar diferències significatives entre els dos grups en l’hemorràgia o l’infart de miocardi postoperatori.

Els autors conclouen que suspendre l’AAS abans d’una cirurgia de revascularització coronària no aporta un efecte beneficiós ni perjudicial en aquest estudi, i continuar la medicació podria ser l’opció més prudent.

 

Categoria: Toxicitat
L’ús d’IBP en persones d’edat avançada pot augmentar el risc de demència, segons els resultats d’un estudi observacional recent (JAMA Neurol 2016; 15 febrer).

En un estudi alemany amb 2.911 persones d’edat avançada, l’ús d’IBP es va associar a un augment del risc de demència (Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2015;265:419-428).

A partir de les dades d’una gran companyia d’assegurances de salut, es van avaluar prop de 74.000 adults de 75 anys o més sense demència el 2004. L’any 2011 prop d’un 40% van ser diagnosticats de demència. En general, el 4% dels participants prenien un IBP de manera regular durant almenys un període de 12 a 18 mesos. Després d’ajustar per factors de confusió, com l’edat, la polimedicació, l’ictus i la depressió, l’ús d’IBP es va associar a un augment d’un 44% del risc de demència.

S’ha suggerit que els IBP poden creuar la barrera hematoencefàlica i alterar els nivells d’enzims cerebrals. No obstant, cal confirmar aquestes troballes en estudis de casos i controls ben dissenyats o en assaigs clínics (JAMA Neurol 2016; 15 febrer). Atesa l’elevada prevalença d’ús d’aquests fàrmacs a llarg termini en persones d’edat avançada, un petit increment del risc podria tenir un fort impacte.