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Categoría: Toxicidad
El dimetilfumarato es un nuevo fármaco autorizado por vía oral para el tratamiento de la esclerosis múltiple. Aunque antes de su aprobación no se había descrito la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), recientemente también se ha publicado un caso en una paciente tratada con dimetilfumarato (Arznei-telegramm 2014;45:112).

La LMP es una enfermedad neurológica desmielinizante rara y grave, causada por la reactivación del poliomavirus JC en el sistema nervioso central, y clásicamente se asocia a situaciones de inmunosupresión grave. Los factores que conducen a la activación del virus JC no son bien conocidos, pero se han relacionado con una disminución de la inmunidad celular mediada per linfocitos T. Además de la infección por VIH, otras enfermedades y tratamientos se han asociado a la LMP, como leucemia y linfoma, inmunodeficiencias congénitas o idiopáticas, pacientes trasplantados, enfermedades inflamatorias crónicas, y en pacientes que reciben tratamientos crónicos con corticoides o inmunosupresores (como ciclofosfamida, micofenolato mofetilo, fludarabina). El uso de algunos anticuerpos monoclonales, como natalizumab, rituximab, efalizumab y alemtuzumab, también se han asociado a la LMP (Butll Farmacovigilància Catalunya 2009;7:5-6). Recientemente también se ha descrito algún caso con ruxolitinib y con fingolimod.

En el último número del boletín alemán arznei-telegramm se describe el caso de una paciente con esclerosis múltiple tratada con dimetilfumarato durante más de 4 años en un ensayo clínico, que desarrolló una linfopenia persistente grave de años de duración y que presentó una LMP con desenlace mortal. Se comenta que ya se habían notificado algunos casos de LMP asociada a una linfopenia grave en 3 pacientes tratados con Fumaderm (una especialidad comercializada en Alemania para el tratamiento de la psoriasis a base de dimetilfumarato) y un cuarto paciente con otro preparado de dimetilfumarato para una psoriasis.

En la ficha técnica de Tecfidera no consta este efecto adverso.

Estos casos justifican la vigilancia estrecha y periódica del recuento de linfocitos y la recomendación de retirar el fármaco en caso de linfopenia grave.

 

Categoría: Toxicidad
En pacientes de edad avanzada tratados con un IECA o un ARA II, la administración concomitante de trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) aumenta el riesgo de muerte súbita, según los resultados de un estudio de casos y controles (BMJ 2014;349:g6196).

Muchos ingresos de pacientes de edad avanzada con efectos adversos a medicamentos se producen por una interacción farmacológica y se podrían haber evitado (JAMA 2003;289:1652-8).

Los resultados de un estudio publicado en 2010 mostraron que entre pacientes de edad avanzada tratados con un IECA o un ARA II, el uso de cotrimoxazol se asocia a un incremento del riesgo de ingreso por hiperpotasemia, en comparación con otros antibióticos (Arch Intern Med 2010;170:1045-49). En otro estudio en pacientes de edad avanzada tratados con espironolactona, el tratamiento concomitante con cotrimoxazol también se asoció a un aumento del riesgo de hiperpotasemia (BMJ 2011;343:574).

Los mismos autores, y a partir de bases de datos de prescripción en Canadá, identificaron a pacientes de 66 años o mayores tratados con un IECA o un ARA II. De esta cohorte, unos 1.000 casos que murieron durante los 7 días de haber recibido un antibiótico para una infección urinaria (como cotrimoxazol, amoxicilina, ciprofloxacina, o nitrofurantoína) fueron emparejados con unos 3.700 controles que habían recibido también antibióticos, pero que no habían muerto. En comparación con la amoxicilina, el uso de cotrimoxazol se asoció a un aumento del riesgo de muerte súbita durante los 7 días (OR ajustado de 1,38), que se traduce en que por cada 1.000 prescripciones se producirían aproximadamente tres muertes súbitas con cotrimoxazol.

Los autores atribuyen este riesgo a una muerte por arritmia no diagnosticada a causa de una hiperpotasemia, y sugieren considerar un antibiótico alternativo o limitar la dosis y la duración del tratamiento con cotrimoxazol en pacientes tratados con un IECA o un ARA II.

 

Categoría: Eficacia
Alargar el tratamiento antiagregante doble más de un año tras la colocación de un stent con fármaco activo no aumenta la eficacia, según los resultados del ensayo ARCTIC-Interruption (Lancet 2014;384:1577-85).

En un estudio de extensión planificado del ensayo ARCTIC-Monitoring, después de un año de seguimiento los pacientes sin contraindicación a interrumpir el tratamiento antiagregante doble (1.259) fueron aleatorizados a suspender la tienopiridina (y continuar con AAS) o bien seguir con la doble antiagregación durante 6 a 18 meses. Después de un seguimiento medio de 17 meses, no se observaron diferencias en la variable principal (una combinada de muerte, infarto de miocardio, trombosis del stent, ictus o revascularización urgente). La incidencia de hemorragia grave fue más alta en el grupo de continuación (1%) que en el de interrupción (0,5%).

Los autores concluyen que la extensión de la doble antiagregación más allá de un año tras la colocación de un stent coronario cuando no ha habido morbididad cardíaca el primer año no se asocia a un efecto beneficioso identificable. En los pacientes de riesgo elevado, sin embargo, no se pueden sacar conclusiones.