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Categoría: Toxicidad
Cuando se considera el uso de eritropoyetinas en pacientes con insuficiencia renal crónica, se recomienda valorar los posibles efectos beneficiosos de evitar las transfusiones de sangre frente al riesgo cardiovascular, y hay que prescribir la mínima dosis necesaria para evitar las transfusiones, según la FDA).

Hace cuatro años se conocieron los riesgos de una excesiva corrección de la anemia con eritropoyetina y se recomendó que no se superaran unas concentraciones de hemoglobina de más de 12 g/dL (Butll Groc 2007;20:5-8). La recomendación actual de la FDA se basa en los resultados de ensayos clínicos recientes que muestran un aumento de la mortalidad y del riesgo de acontecimientos cardiovasculares graves con una hemoglobina de más de 11 g/dL (Ann Intern Med 2010;153:23-33). Actualmente en la ficha técnica de las eritropoyetinas se recomienda el tratamiento en pacientes con insuficiencia renal crónica cuando las cifras de hemoglobina caen por debajo de 10 g/dL. Hay que individualizar la dosis y utilizar la dosis más baja de eritropoyetina para reducir la necesidad de transfusiones.

Los datos del Registro de Enfermos Renales de Cataluña indican que, aunque en los últimos años la hemoglobina media ha disminuido de 12,31 g/dL en 2005 a 11,69 g/dL en 2008, sólo un 27,1% de los enfermos presentan un nivel de hemoglobina inferior a 11 g/dL; la mayoría tienen cifras de hemoglobina de más de 10 g/dL y la mitad de más de 12 g/dL (Informe 2008).

 

Categoría: Eficacia
En pacientes con enfermedad renal crónica, el tratamiento hipolipemiante es eficaz para prevenir los acontecimientos ateroscleróticos, según los resultados del ensayo clínico SHARP (Lancet 2011; 377:2181-92).

Los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen más riesgo de enfermedad cardiovascular prematura, pero los datos para guiar las decisiones terapéuticas es limitada porque con frecuencia han sido excluidos de los estudios. Además, en la nefropatía crónica prevalece la muerte súbita cardíaca (probablemente por arritmia o insuficiencia cardíaca) sobre el IAM y la amplia comorbididad aumenta la mortalidad no cardíaca, y por tanto los efectos protectores de las estatinas son inciertos. En el ensayo SHARP, 9.270 pacientes con insuficiencia renal crónica fueron aleatorizados a recibir una combinación de simvastatina (20 mg al día) y ezetimiba (10 mg al día), o bien placebo. Tras un seguimiento medio de 4,9 años, se observó una reducción de los acontecimientos ateroscleróticos (muerte coronaria, IAM, ictus no hemorrágico o necesidad de revascularización) en el grupo tratado con la combinación de simvastatina y ezetimiba (11,3%), frente a placebo (13,4%). No hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes con un IAM no mortal o muerte coronaria, pero sí en el ictus no hemorrágico y la necesidad de revascularización. Aunque no se registraton diferencias significativas en la incidencia de cáncer ni en la mortalidad por cáncer entre los dos grupos, no se observó aumento de la supervivencia ni efecto protector renal.

Aunque en algunos estudios previos en pacientes con enfermedad renal avanzada el tratamiento hipolipemiante con estatinas no había mostrado efecto beneficioso significativo, en una revisión de ensayos clínicos en pacientes con insuficiencia renal, redujo las concentraciones de lípidos y las variables clínicas cardiovasculares en pacientes con enfermedad renal, independientemente del grado de nefropatía (BMJ 2008;336:645-51).

El ensayo SHARP aporta datos sobre la eficacia del tratamiento hipolipemiante en pacientes con enfermedad renal crónica. Sin embargo, dado que en las fases precoces de la enfermedad la cardiopatia isquémica tiene más peso que en las fases avanzadas, explicaría el pequeño porcentaje de las muertes coronarias en el ensayo y la falta de efecto sobre la mortalidad total (Lancet 2011;377:2153-54).

 

Categoría: Mercado
Como la industria del cine, en las últimas décadas las ganancias del sector farmacéutico han venido dependiendo de las superventas (o blockbusters) anuales, pero parece que este modelo está en crisis. Fruto de la situación actual de elevada presión para reducir los costes de la atención médica, los gobiernos ya no parecen tan dispuestos a cubrir los costes de los medicamentos caros que ofrecen poco o ninguna ventaja sobre los tratamientos existentes.

En un artículo reciente se plantea un cambio de orientación de los laboratorios farmacéuticos, hacia una medicina estratificada o personalizada centrada en la inversión en investigación para crear tratamientos dirigidos a las personas con mayor probabilidad de responder, en vez de nuevos tratamientos dirigidos a los mercados de masas (CMAJ 2011, 17 junio).

 

Categoría: Toxicidad
Los resultados de un metanálisis de ensayos clínicos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (MPOC) sugieren que el uso de tiotropio con sistema de inhalación Respimat (Spiriva Respimat) se asocia a un aumento de la mortalidad (BMJ 2011; 342:d3215).

En un metanálisis publicado en 2008, el tratamiento con anticolinérgicos inhalados (ipratropio o tiotropio) en pacientes con EPOC se asoció a un aumento del riesgo cardiovascular (JAMA 2008;300:1439-50).

En Europa el tiotropio se utiliza con dos sistemas de inhalación diferentes: el dispositivo HandiHaler en polvo (Spiriva HandiHaler) y el sistema de inhalador en solución Respimat (Spiriva Respimat). En un análisis reciente se observó un aumento no significativo de la mortalidad por todas las causas con tiotropio con dispositivo Respimat en comparación con placebo (Drug Safety Update Nov 2010;4:H2). En cambio, el uso de tiotropio en polvos (HandiHaler) se asoció a una reducción de la mortalidad. Dado que no se conocen las causas de esta diferencia y mientras no se disponga de más estudios, la Agencia británica recomendó no superar la dosis máxima recomendada para ambas presentaciones y utilizar el dispositivo Respimat con mucha precaución en pacientes con arritmias cardíacas.

Se ha publicado una revisión sistemática, por los mismos autores del metanálisis previo, en la que se incluyeron cinco ensayos clínicos comparativos con placebo de por los menos 30 días de duración, con 6.522 pacientes. El tratamiento con tiotropio con sistema de inhalación Respimat se asoció a un aumento significativo de la mortalidad de 2,6% por año, frente a 1,8% con placebo. El aumento del riesgo se registró con las dos dosis, de 5 y 10 microgramos al día. Se calcula que se produciría una muerte adicional por cada 124 pacientes tratados durante un año con tiotropio (5 microgramos) en vez de placebo.

Se ha sugerido que con este sistema de inhalador se alcanzarían concentraciones plasmáticas más elevadas del anticolinérgico que con la formulación en polvo. Según el editorial, a falta de estudios comparativos entre las dos presentaciones, la formulación en polvo es más segura (BMJ 2011; 342:d2970). Como se comenta en El Rincón de Sísifo, una mejora farmacocinética se habría traducido en un incremento de las concentraciones plasmáticas y de la toxicidad del fármaco, y por tanto, necesitamos mucha prudencia.

 

Categoría: Toxicidad
La Agencia francesa de medicamentos ha anunciado la suspensión de la pioglitazona (Actos, Competact), debido a los casos notificados de cáncer de vejiga en pacientes tratados (Afssaps, 9 junio).

Tras la retirada de la rosiglitazona, la glitazona disponible en España es la pioglitazona (Actos, Glustin, Competact, Glubrava, Tandemac) (Noticia septiembre 2010). En el ensayo PROactive, en pacientes diabéticos que habían presentado algún episodio cardiovascular (prevención secundaria), se registró un incremento marginalmente significativo de la incidencia de cáncer de vejiga entre los tratados con pioglitazona (0,5%) en comparación con placebo (0,2%) (Butll Groc 2007;20:13-16). En septiembre de 2010 la FDA informó que revisaría los datos sobre este posible riesgo.

Un análisis intermedio de un estudio de seguimiento de una cohorte de más de 190.000 pacientes, diseñado para evaluar si la pioglitazona se asocia a un aumento del riesgo de cáncer de vejiga, mostró que, aunque la asociación no era estadísticamente significativa, el riesgo de cáncer de vejiga aumentaba ligeramente con la dosis y la duración del tratamiento, y el aumento de riesgo fue significativo entre los tratados con pioglitazona durante más de 2 años (Diabetes Care 2011;34:923-29). Un análisis reciente de los casos de cáncer de vejiga en pacientes tratados con antidiabéticos notificados a la FDA también sugiere una asociación entre pioglitazona y cáncer de vejiga (Diabetes Care 2011;34:1).

Esta decisión motivará una revisión por parte de la EMA.

 

Categoría: Mercado
En comparación con los ensayos que permiten aprobar los antineoplásicos no huérfanos, los ensayos clínicos esenciales de los medicamentos huérfanos recientemente aprobados para el cáncer tienen menos pacientes y utilizan diseños no aleatorizados y no ciegos, y variables subrogadas para evaluar su eficacia (JAMA 2011;305:2320-26).

Con el fin de determinar las características de los ensayos clínicos que prestan apoyo a la aprobación de los antineoplásicos huérfanos en comparación con los no huérfanos, se identificaron 15 medicamentos huérfanos y 12 no huérfanos aprobados en Estados Unidos entre 2004 y 2010. Los ensayos esenciales de los medicamentos huérfanos tenían un número más reducido de pacientes expuestos al fármaco (96 de media) que los de los no huérfanos (290), y sólo en un 30% eran aleatorizados (frente a un 80% en los no huérfanos). En cuanto a la variable principal, en un 68% de los ensayos con huérfanos se evaluó la respuesta a la enfermedad y sólo en un 8% se evaluó la supervivencia total, frente a un 27% con los no huérfanos. En los ensayos con medicamentos huérfanos, un 48% de los pacientes tratados presentaron efectos adversos graves, comparado con un 36% de los expuestos a los no huérfanos.

La legislación europea y norteamericana incentiva el desarrollo de medicamentos para enfermedades raras. Sin embargo, preocupa el precio exorbitante de estos medicamentos y se han propuestos medidas para evitarlo (noticia noviembre 2010; BMJ 2010;341:1059-60).

 

Destacamos algunos artículos de reciente publicación: