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Destacamos algunos artículos de reciente publicación:

  • Un artículo de revisión sobre los avances en farmacogenómica, en el que se comentan algunos ejemplos de polimorfismos genéticos y la respuesta a fármacos como el clopidogrel o los inhibidores de la aromatasa, y varios biomarcadores en oncología, entre otros (NEJM 2011;364:1144-53).

  • Un análisis del ensayo CRASH-2 con ácido tranexámico en pacientes con un traumatismo hemorrágico sugiere que se debería administrar lo antes posible, durante las tres primeras horas, porque sino es menos eficaz y podría ser perjudicial (Lancet 2011;377:1096-101). En el editorial acompañante, se comenta la administración del ácido tranexámico en los principales centros de traumatología y la posibilidad de administración antes de llegar al hospital (Lancet 2011;377:1052-4).

 

Categoría: Toxicidad
La combinación de un IECA y un ARA II es prescrita con frecuencia en pacientes sin una indicación clara y se asocia a un riesgo mayor de efectos adversos renales, en comparación con monoterapia (CMAJ 2011;21 marzo).

Con el fin de evaluar la seguridad de la combinación con un IECA y un ARA II en la práctica clínica, se incluyeron 32.312 pacientes de edad avanzada que iniciaban tratamiento con un IECA, un ARA II o la combinación de ambos. De los 1.750 tratados con la combinación (5,4%), en un 86,4% no se identificó una indicación clara, como proteinuria. La alteración renal fue más frecuente entre los pacientes tratados con la combinación que en los de monoterapia (HR de 2,36). La hiperpotasemia también fue más frecuente con la combinación (HR de 2,42). Muchos pacientes sólo tomaron el tratamiento combinado durante un breve período (unos tres meses).

En los últimos años el aumento del uso de fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona ha determinado un incremento de la incidencia de hiperpotasemia. Los pacientes de edad avanzada y los que toman una combinación de un IECA y un ARA II tienen un riesgo más elevado (Butll Groc 2009;22:13-16). Llama la atención, como resaltan los autores, el elevado porcentaje de pacientes que recibían tratamiento combinado sin una indicación probada y durante pocos meses.

 

Destacamos algunos artículos de reciente publicación:

  • Algunas propuestas de la Federación de Asociaciones de Defensa de la Sanidad Pública para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario público (Salud 2000 2011;24:5-11).
  • Sobre los antipsicóticos atípicos, desde la óptica de la práctica clínica (BMJ 2011; 342:d1126).
  • Un artículo de revisión sobre la eficacia del tratamiento antihipertensivo para prevenir la insuficiencia cardíaca en pacientes hipertensos (Arch Intern Med 2011;171:384-94).
  • Un metanálisis de estudios observacionales sobre efectos cardiovasculares comparativos de rosiglitazona y pioglitazona (BMJ 2011;342:d1309) y un editorial (BMJ 2011;342:d1354).

 

Categoría: Eficacia
La hiponatremia es la alteración de electrolitos más frecuente, sobre todo en pacientes ingresados, y se asocia a una elevada morbimortalidad. Una de las causas más frecuentes de hiponatremia es el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) y los fármacos, sobre todo diuréticos. En un artículo de BMJ se evalúa el caso hipotético de una paciente con hiponatremia a la que se recomienda restricción de líquidos y la administración de tolvaptán (BMJ 2011;342:594-6).

El tolvaptán (Samsca) es un antagonista selectivo de los receptores de vasopresina V2 autorizado en Europa para el tratamiento de la hiponatremia secundaria al SIADH (ficha técnica). En estos pacientes la administración de tolvaptán se ha asociado a un aumento de las concentraciones plasmáticas de sodio, pero su relevancia clínica es dudosa y se desconoce la magnitud del efecto en comparación con el tratamiento habitual, que es la restricción hídrica. No se ha demostrado que reduzca la morbimortalidad. Faltan datos sobre el perfil de toxicidad a largo plazo, tiene un coste elevado y hay que hacer un seguimiento cuidadoso de los pacientes tratados (Prescrire 2010;30:327-31).

Como se comenta en el editorial del mismo número de BMJ, la restricción de líquidos se considera de elección y no hay datos para decir que este nuevo fármaco sea mejor que el tratamiento estándar más barato (BMJ 2011;342:559-60).

 

Destacamos algunos artículos de reciente publicación:

  • Una revisión sobre declaración de conflictos de interés en metanálisis de ensayos clínicos publicados en revistas médicas (JAMA 2011;305:1008-17).
  • La FDA alerta del riesgo de labio leporino y fisura palatina en neonatos de madres tratadas con topiramato durante la gestación.
  • Un artículo sobre cómo la relación beneficio-riesgo de los fármacos tiende a ser inversamente proporcional a la intensidad de las campañas de marketing (Am J Public Health 2011;101:399-404).
  • Un artículo sobre el registro de ensayos clínicos ClinicalTrials.gov (NEJM 2011;364:852-60).

 

Categoría: Toxicidad
La FDA ha alertado que el uso prolongado de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) puede producir hipomagnesemia (FDA, 2 de marzo).

La FDA ha recibido más de 50 casos notificados de hipomagnesemia en pacientes tratados con IBP durante períodos prolongados, la mayoría durante más de un año. La hipomagnesemia puede dar lugar a tetania, arritmias y convulsiones. El uso a corto plazo de un IBP se asocia a un riesgo bajo.

En junio de 2010, la agencia de medicamentos de Nueva Zelanda hizo pública una serie de casos de hipomagnesemia sintomática en pacientes tratados con omeprazol a largo plazo, a las dosis habituales (20 a 40 mg) (Prescriber Update 2010;31:13-4). En la mayoría de los casos se asociaba a hipocalcemia. Los síntomas fueron convulsiones, arritmia, tetania, vómitos y alteraciones psíquicas, y se recuperaron con la retirada del fármaco. En febrero de 2009 la base de datos de farmacovigilancia de la EMA contenía 65 notificaciones de hipomagnesemia asociadas al omeprazol (Prescrire 2010;30:672).

Aunque no se conoce el mecanismo, se ha propuesto que el uso prolongado de un IBP podría disminuir la absorción intestinal de magnesio, a través del transporte activo, y la hipomagnesemia puede dar lugar a hipoparatiroidismo, hipocalcemia e hipopotasemia (Am J Kidney Dis 2010;56:112-16). La descripción de algunos casos de hipomagnesemia con diferentes IBP sugiere que podría ser un efecto de grupo (Ann Intern Med 2009;151:755-6).

Antes de prescribir un IBP durante un período prolongado, la FDA recomienda que se debería considerar determinar el magnesio, y de manera periódica durante el tratamiento. También sería recomendable la evaluación periódica en pacientes tratados de manera concomitante con digoxina, porque las concentraciones bajas de magnesio en estos pacientes aumenta el riesgo de efectos adversos graves. En los pacientes tratados con diuréticos, sobre todo tiacídicos, y en diabéticos también puede ser recomendable (Am J Kidney Dis 2010;56:168-74).

Un motivo para evaluar de manera periódica la necesidad de un IBP a largo plazo.

 

Categoría: Otras
Después de que la revista francesa independiente Prescrire fuera demandada por el laboratorio fabricante de tacrolimus tópico (Protopic) por criticar la ampliación de sus indicaciones aprobadas (noticia 13 enero 2011), un tribunal de París ha desestimado la demanda del laboratorio farmacéutico (Prescrire’s Spotlight 2 marzo 2011).

Consideramos una muy buena noticia el triunfo de la libertad y la independencia científicas, y que profesionales de la blogosfera sanitaria se hagan eco de ello. Reproducimos el texto sobre esta cuestión:

“La revista francesa Prescrire es un ejemplo mundial de independencia y ciencia, uno de los mejores boletines que podemos utilizar para formarnos un juicio sobre medicamentos, su utilidad y su mejor forma de uso.

Prescrire ha terminado en los tribunales por la demanda del laboratorio Astellas Pharma, que juzgaba inadmisible la crítica a la ampliación de indicaciones del tacrolimus tópico, en la dermatitis atópica. Dicho medicamento es un potente inmunosupresor que requiere un uso prudente pues se ha asociado a cáncer de piel y linfomas, entre otros efectos adversos. Prescrire desaconsejaba su utilización en la prevención del eccema atópico ya que la relación beneficio-riesgo es desfavorable, y afortunadamente la justicia le ha dado la razón desestimando la querella.

El triunfo legal de Prescrire no elimina “los efectos secundarios” de tal política de demandas, que sobre todo pretende acallar discrepancias y críticas científicas “en origen”. Es decir, lograr la autocensura. Es decir, limitar la libertad e independencia científica hasta tal punto que se publiquen sólo comentarios favorables o neutrales respecto a la utilidad, mejor uso y seguridad de los medicamentos.

Los medicamentos tienen un campo de honor en el tratamiento de las enfermedades y de los problemas de salud, y sin ellos la vida sería muy distinta, a peor. Pero tan malo sería la falta como es el exceso de medicamentos, por cuanto no existe el medicamento sin efectos adversos. Es imposible utilizar un medicamento sin que se produzcan al tiempo beneficios y daños, y el equilibrio es muchas veces sutil (y desconocido frecuentemente en los nuevos medicamentos). Por ello los médicos precisamos de revistas como Prescrire que analicen con independencia el beneficio-riesgo de los medicamentos, solos o asociados, en la indicación principal y en otras indicaciones, y en pacientes con una y con múltiples enfermedades.

Por todo ello rechazamos de pleno la política de demandas judiciales que pretenden limitar o evitar la libertad de crítica científica. En España ya tuvimos un ejemplo que también terminó con el triunfo de la independencia (el caso Merck contra Laporte), pero no basta con lograr la absolución judicial pues el fondo de la cuestión no es ni la multa ni la cárcel sino la seguridad de los pacientes y el beneficio social.”