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Categoría: Toxicidad
El inicio de un tratamiento con antipsicóticos se asocia a un aumento del riesgo de ingreso por hiperglucemia entre pacientes diabéticos de edad avanzada, según los resultados de un estudio reciente (Ann Intern Med 2009;151).

El uso de antipsicóticos, sobre todo de los denominados atípicos, se ha relacionado con un aumento de la incidencia de diabetes (Butll Groc 2002;15:1-4). Con el fin de evaluar el riesgo de descompensación metabólica en pacientes con diabetes, se incluyó a casi 14.000 pacientes diabéticos mayores de 65 años que iniciaran tratamiento con un antipsicótico, de los que 1.500 fueron ingresados por hiperglucemia. El tratamiento actual con un antipsicótico se asoció a un 50% más de riesgo de hiperglucemia, frente al no uso durante los 6 meses previos. Este aumento de riesgo se observó tanto con los antispicóticos clásicos como con los atípicos, y sobre todo entre los nuevos usuarios durante las primeras semanas de tratamiento. Los autores sugieren que los antipsicóticos podrían alterar la regulación de la glucosa mediada por la dopamina central y recomiendan una vigilancia cuidadosa de la glucemia en los pacientes diabéticos que inician tratamiento antipsicótico.

 

Categoría: Eficacia
La regulación intensiva de la glucemia en pacientes diabéticos reduce el riesgo de infarto de miocardio no mortal, pero no reduce la mortalidad y aumenta el riesgo de hipoglucemia grave, según los resultados de una revisión reciente (Ann Intern Med 2009;151).

En varios estudios (ACCORD, ADVANCE y VADT) se ha observado que el tratamiento hipoglucemiante intensivo no reduce el riesgo cardiovascular (Noticia, diciembre 2008). Estos tres ensayos, junto con los estudios UKPDS 33 y 34, fueron incluidos en un metanálisis con más de 27.000 pacientes diabéticos. Los autores concluyen que la regulación intensiva de la glucemia reduce el riesgo de algunos acontecimientos cardiovasculares, como el infarto no mortal, pero no reduce la mortalidad de causa cardiovascular ni la de cualquier causa, y se asocia a un aumento del riesgo de hipoglucemia grave.

Estos resultados coinciden con los de un metanálisis reciente, en el que se observó que el tratamiento hipoglucemiante intensivo en pacientes diabéticos reduce el riesgo de infarto de miocardio y de cardiopatía isquémica, pero no afecta el riesgo de ictus ni la mortalidad (Lancet 2009;373:1765-72).

 

Destacamos algunos artículos de reciente publicación, cuyos comentarios pueden consultar en la base de datos SIETES:

  • Un estudio observacional sobre el efecto de oseltamivir para reducir las complicaciones de la gripe en niños con enfermedades asociadas (Pediatrics 2009;124:170-8).
  • La FDA alerta sobre un riesgo elevado de trastornos cardíacos en pacientes tratados con omalizumab (Xolair).
  • Un estudio sobre la utilización de fármacos antiulcerosos en España (Inf Ter SNS 2009;33:49-54).
  • Un estudio que evalúa la calidad de la información sobre medicamentos en internet (Aten Primaria 2009;41:360-6).


 


Destacamos algunos artículos de reciente publicación, cuyos comentarios pueden consultar en la base de datos SIETES:

  • Un ensayo clínico sobre la eficacia de la famotidina en la prevención de la úlcera péptica y la esofagitis en pacientes tratados con dosis bajas de AAS (Lancet 2009;374:119-125).
  • Un estudio en voluntarios sanos sobre un posible efecto rebote al retirar el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (Gastroenterology 2009;137:80-87).
  • Un estudio de cohortes que evalúa y valida la escala de riesgo cardiovascular QRISK (BMJ 2009;339:2584).
  • Un estudio observacional sobre el riesgo de cáncer de ovario asociado al uso de tratamiento hormonal sustitutivo ((JAMA 2009;302:298-305).


 

Categoría: Eficacia
El uso de clozapina se ha asociado a una reducción de la mortalidad en pacientes esquizofrénicos, según los resultados de un estudio reciente (Lancet 2009;374:1-8).

A partir de registros finlandeses, casi 67.000 pacientes con esquizofrenia fueron seguidos de 1996 al 2006. Aunque estos pacientes tenían una esperanza de vida más pobre que la de la población general, presentaron mejorías ligeras durante el período de estudio, y el tratamiento prolongado con un antipsicótico se asoció a una menor mortalidad que sin tratamiento. En comparación con el uso de perfenacina, el uso actual de clozapina se asoció a una reducción de la mortalidad, mientras que los tratados con quetiapina presentaron un aumento de la mortalidad. El uso de clozapina también se relacionó con un menor riesgo de suicidio, pero no hubo diferencias en la mortalidad por cardiopatía isquémica. Según los autores, estos resultados plantean la cuestión de si la clozapina se debería considerar un tratamiento de primera línea, aunque admiten que se requiere vigilancia de los efectos adversos, y en concreto de la agranulocitosis.

Un metanálisis reciente de 150 ensayos clínicos comparativos entre antipsicótics, con un total de 21.500 pacientes, concluye que los denominados antipsicóticos atípicos no tienen características que permitan diferenciarlos de los antiguos; son un grupo heterogéneo que, a excepción de la clozapina, no son más eficaces que los de primera generación. De los nuevos antipsicóticos, sólo cuatro, entre ellos clozapina, se mostraron globalmente más eficaces que los antiguos (Lancet 2009;373:31-41).

La clozapina se ha mostrado eficaz en los pacientes con esquizofrenia resistente (Butll Groc 2002;15:1-4; Lancet 2009;373:4-5). Dado el riesgo de agranulocitosis, ha obligado a una vigilancia estrecha del recuento leucocitario y se ha restringido su uso a un tratamiento de segunda línea en la esquizofrenia. No obstante, la mortalidad por agranulocitosis con clozapina (0,2 por 1.000) es muy inferior a la de la muerte súbita cardíaca en adultos tratados con antipsicóticos (3 por 1.000 años-paciente) (NEJM 2009;360:294-6; NEJM 2009;360:225-35). Algunos autores han propuesto que antes de prescribir un antipsicótico sería razonable practicar un ECG, lo que permitiría evaluar si el tratamiento da lugar a un alargamiento del intervalo QT.

Los resultados de este estudio confirman que los antipsicóticos de segunda generación son un grupo muy heterogéneo y sugieren que la clozapina se asocia a una menor mortalidad que con los demás antipsicóticos en los pacientes esquizofrénicos.

 


Destacamos algunos artículos de reciente publicación, cuyos comentarios pueden consultar en la base de datos SIETES:

 

Categoría: Eficacia
Una herramienta electrónica de apoyo en atención primaria dirigida a pacientes diabéticos y a sus cuidadores mejora el proceso del cuidado de la diabetes y algunos factores de riesgo cardiovascular, según los resultados de un ensayo clínico reciente (CMAJ 2009;181:37-44).

En un ensayo clínico pragmático se aleatorios a 511 pacientes diabéticos tipo 2 y a los 46 profesionales encargados de su atención a una intervención basada en un sistema electrónico individualizado de apoyo a la decisión. Después de seis meses, el grupo de intervención presentó mejores resultados en diferentes variables evaluadas, como mayores reducciones de la presión arterial o de la hemoglobina glicosilada. A pesar de las limitaciones del estudio, la evaluación rigurosa del impacto de una intervención en atención primaria muestra que se puede mejorar el tratamiento de enfermedades crónicas como la diabetes (CMAJ 2009;181:17-8).

 

Destacamos algunos artículos de reciente publicación, cuyos comentarios pueden consultar en la base de datos SIETES:

  • La AEMPS anuncia la suspensión de la comercialización de dextropropoxifeno (Deprancol).
  • Un metanálisis sobre la seguridad de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante la gestación (Am J Gastroenterol 2009; 104:1541-5).
  • Un análisis de la FDA concluye que la cefepima no aumenta la mortalidad y se considera adecuada en las indicaciones aprobadas.
  • Un metanálisis sobre la eficacia de las estatinas en prevención primaria cardiovascular (BMJ 2009;338:1-8).

 

Categoría: Toxicidad
La EMEA ha anunciado que está investigando noticias recientes sobre un posible incremento del riesgo de cáncer asociado a análogos de la insulina, y en particular a insulina glargina (Lantus®).

Se han realizado cuatro estudios (Diabetologia). En dos de ellos se encontró un incremento del riesgo de cáncer de mama en pacientes que recibían tratamiento sólo con insulina glargina, pero no se vio riesgo aumentado en pacientes que usaban combinaciones de insulinas. En un tercer estudio se encontró un aumento del riesgo de cáncer, sin que se especificara de qué tipo. El cuarto estudio no encontró asociación entre cáncer (de mama, colorrectal, de páncreas o de próstata) y uso de cualquier tipo de insulina. Pueden encontrar información más detallada sobre esta cuestión en: Diabetologia 2009; Jonasson.

Los datos disponibles hasta ahora no son concluyentes, y no se puede confirmar ni excluir la posibilidad de asociación. La EMEA ha anunciado que realizará una revisión detallada de todos los datos disponibles y recomienda que los pacientes tratados con insulina glargina deben continuar el tratamiento normalmente. También asegura que no hay necesidad de modificar inmediatamente el tratamiento.

En 2008 en España el uso de insulina glargina supuso más de un 21% del consumo de insulina (Inf Ter SNS 2009;33:10-14). En la revisión sobre insulinas que publicamos recordábamos que se debería esperar a que se acumulara experiencia para conocer su seguridad a largo plazo (Butll Groc 2006;19:9-12).

Vale la pena tener en cuenta que un reciente metanálisis de 68 ensayos clínicos sobre análogos de la insulina concluyó que estos fármacos ofrecen un efecto beneficioso escaso comparados con las insulinas convencionales, en términos de regulación de la glucemia o disminución de los episodios de hipoglucemia. Para esta variable, se encontraron algunas diferencias estadísticamente significativas, de significación clínica dudosa (CMAJ 2009;180:385-97; CMAJ 2009;180:369-70).

Será preciso prestar atención a las noticias que surjan sobre esta cuestión. Hay que tranquilizar a los pacientes que pregunten, y asegurar que los tratados con insulinas no dejen el tratamiento. A la hora de escoger una opción para iniciar insulinoterapia en un paciente diabético, hay que tener en cuenta las dudas actuales sobre la insulina glargina y probablemente es preferible la insulina humana sobre los análogos de la insulina.