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Categoría: Eficacia
Polimorfismos del gen que codifica el citocromo CYP2C19 reducen la respuesta al clopidogrel y se asocian a un aumento del riesgo cardiovascular, según los resultados de tres estudios recientes.

En el primer estudio, en 162 adultos sanos tratados con clopidogrel, los portadores de al menos un alelo determinante de función reducida del CYP2C19 presentaron unas concentraciones plasmáticas más bajas del metabolito activo del fármaco y una menor inhibición de la función plaquetaria, frente a los no portadores. Además, entre unos 1.500 pacientes con síndrome coronario agudo tratados con clopidogrel, los portadores de estos alelos del CYP2C19 (sobre todo CYP2C19*2) presentaron mayor riesgo de acontecimientos cardiovasculares mayores que los no portadores (NEJM, 22 diciembre).

En otro estudio, en unos 2.200 pacientes tratados con clopidogrel tras un infarto de miocardio, los portadores de alelos determinantes de pérdida de función del CYP2C19 presentaron una tasa más elevada de morbimortalidad que los no portadores (NEJM, 22 diciembre).

En el tercer estudio, en pacientes jóvenes que reciben tratamiento preventivo con clopidogrel tras un infarto de miocardio, la variante genética CYP2C19*2 estaba relacionada con una mayor incidencia de acontecimientos cardiovasculares y es un determinante importante del pronóstico (Lancet, 22 diciembre).

El autor del editorial acompañante concluye que, aunque estos hallazgos llaman la atención sobre la importancia de los factores que influyen en la respuesta al clopidogrel, la determinación del genotipo de los pacientes con síndrome coronario agudo no es necesariamente la solución adecuada, y son necesarios más estudios para validar su uso (Lancet, 22 diciembre).

 

Destacamos algunos artículos de reciente publicación, cuyos comentarios pueden consultar en la base de datos SIETES:

  • Dos ensayos clínicos sobre la falta de eficacia del selenio y las vitaminas C y E en la prevención del cáncer de próstata y otros tipos de cáncer en hombres (JAMA 2008;9 desembre:862; JAMA 2008;9 desembre:862) y un editorial (JAMA 2008;9 desembre:863).
  • Un metanálisis sobre el riesgo de fracturas asociado al uso de glitazonas en pacientes con diabetes de tipo II (CMAJ 2009;180:32-9).
  • Una revisión que actualiza las recomendaciones sobre el tratamiento hipolipemiante (MeRec Bull 2008;19:1-5).
  • La FDA anuncia modificaciones de la ficha técnica de los antiepilépticos para alertar del aumento de riesgo de ideación y conducta suicida en pacientes tratados con estos fármacos.


 

Categoría: Eficacia
El tratamiento hipoglucemiante intensivo en pacientes diabéticos mal regulados no reduce los acontecimientos cardiovasculares, según los resultados de un nuevo estudio (NEJM 2009;360).

En este ensayo abierto se aleatorizó aproximadamente a 1.800 hombres diabéticos con unas cifras de hemoglobina glicosilada de 7,5% o más a un tratamiento hipoglucemiante intensivo o a un tratamiento estándar. Los demás factores de riesgo cardiovascular fueron tratados de manera idéntica en ambos grupos. Aunque en el grupo de tratamiento intensivo se consiguió reducir más las cifras de hemoglobina glicosilada a los seis meses, el número de acontecimientos cardiovasculares mayores fue similar en ambos grupos tras 5,6 años de seguimiento (J Watch Cardiology).

Los resultados de los estudios ACCORD y ADVANCE mostraron que en pacientes diabéticos un tratamiento hipoglucemiante intensivo para conseguir cifras de hemoglobina glicosilada menores del 6% no reduce los acontecimientos cardiovasculares mayores (noticia 11 de junio de 2008). Se ha sugerido que la resistencia a la insulina o la hiperinsulinemia podrían predecir un aumento del riesgo cardiovascular y que podría ser conveniente intentar también una regulación agresiva de las concentraciones de insulina o de la resistencia a la insulina, y no sólo una regulación agresiva de la glucemia (JAMA 2008;300:2051-3). A pesar de estas incertidumbres, se recomienda regular la hipertensión, la dislipemia y otros factores de riesgo cardiovasculares para prevenir la morbimortalidad cardiovascular en estos pacientes.

 

Destacamos algunos artículos de reciente publicación, cuyos comentarios pueden consultar en la base de datos SIETES:

  • Un estudio observacional sobre la efectividad comparada de diferentes bloqueadores beta-adrenérgicos en la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca (Arch Intern Med 2008;168:2415-21).
  • Un metanálisis sobre la toxicidad de aprotinina y otros antifibrinolíticos en pacientes sometidos a cirugía cardíaca
    (CMAJ 2008;180:1-11).
  • Una revisión que actualiza las recomendaciones sobre el tratamiento de la hipertensión arterial (Infac 2008;16:35-40).
  • Un metanálisis de ensayos clínicos sobre la eficacia de fármacos genéricos o de marca, utilizados en estudios de enfermedades cardiovasculares (JAMA 2008;300:2514-26).


 

Categoría: Toxicidad
Un panel asesor de la FDA votó a favor de prohibir el uso de salmeterol y formoterol para el tratamiento del asma en adultos y en niños, porque cuando se administran sin un corticoide inhalado pueden aumentar la mortalidad (NYTimes).

Hace unos días nos hacíamos eco del desacuerdo entre expertos de la FDA sobre la seguridad de salmeterol y formoterol en el asma (noticia, 9 de diciembre).

Estos fármacos, no obstante, seguirán comercializados para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El panel también votó a favor de permitir el uso de las combinaciones de salmeterol con fluticasona y de formoterol con budesónida (FDA)

 

Categoría: Eficacia
La combinación de un IECA y un bloqueador de los canales de calcio puede ser superior a la combinación con un diurético para reducir la morbimortalidad cardiovascular en pacientes hipertensos de riesgo cardiovascular elevado, según los resultados del estudio ACCOMPLISH (N Engl J Med 2008;359:2417-28).

Se incluyeron unos 11.500 pacientes con hipertensión arterial y un riesgo cardiovascular elevado. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir la combinación de un IECA y un bloqueador de los canales de calcio o bien un IECA y un diurético. Tras unos 3 años de seguimiento, el ensayo se interrumpió al observarse una menor incidencia de una variable principal combinada de muerte y acontecimientos cardiovasculares en el grupo tratado con benazepril y amlodipina respecto al grupo tratado con benazepril e hidroclorotiacida, aunque la reducción de las cifras de presión arterial fue similar en ambos grupos. Según los autores, estos resultados indican que una combinación que no incluya un diurético puede ser superior en determinados grupos, aunque no se debe poner en duda la eficacia de los diuréticos para reducir los acontecimientos cardiovasculares en una proporción importante de la población hipertensa.

Según el editorial, los resultados deben permitir reconsiderar las actuales recomendaciones de las guías norteamericanas del JNC-VII que apoyan el uso de diuréticos como antihipertensivos de primera elección en ausencia de indicaciones específicas y aumentar las opciones farmacológicas disponibles (N Engl J Med 2008;359:2485-88).

A pesar de que los diferentes grupos de fármacos pueden aportar efectos beneficiosos específicos en determinados grupos de pacientes, la reducción de la presión arterial con todos ellos reduce el riesgo cardiovascular. Mientras se mantiene el debate sobre si la selección del fármaco es determinante, se debe asegurar un abordaje global del paciente hipertenso que incluya también dieta y ejercicio, y garantice un buen cumplimento, en una enfermedad que afecta a un porcentaje tan elevado de población.

 

Categoría: Toxicidad
Dos expertos de la FDA consideran que los pacientes con asma de cualquier edad no deberían recibir estimulantes beta-adrenérgicos de larga duración (salmeterol o formoterol), mientras que según otro experto se podrían utilizar en adultos pero no en los menores de 17 años (New York Times).

La FDA analizó los datos procedentes de 110 ensayos con salmeterol, formoterol, salmeterol con fluticasona y formoterol con budesonida, con más de 60.000 pacientes incluidos (unos 43.000 eran ensayos con salmeterol). Se registraron 20 muertes relacionadas con el asma en los 110 estudios, 16 de los cuales eran pacientes tratados con estimulantes beta-adrenérgicos de larga duración. El aumento de riesgo fue especialmente marcado en niños de 4 a 11 años (WSJ; MedPage).

 

Categoría: Toxicidad
La tinzaparina (Innohep), una heparina de bajo peso molecular (HBPM), puede aumentar la mortalidad en pacientes mayores de 70 años que presentan insuficiencia renal, según alerta la FDA.

La nota de alerta es consecuencia de la detención de un estudio europeo en el que se evaluaba la seguridad de la tinzaparina frente a la heparina no fraccionada para el tratamiento de la trombosis venosa profunda y/o el tromboembolismo pulmonar en pacientes de edad avanzada con insuficiencia renal. El estudio se detuvo en febrero porque se observó que los pacientes tratados con tinzaparina presentaban un aumento de la mortalidad por todas las causas (13%), en comparación con heparina no fraccionada (5%).

Dado que las HBPM se eliminan por vía renal, su semivida de eliminación se prolonga en pacientes con insuficiencia renal. Además, en pacientes de edad avanzada puede estar reducido el aclaramiento de creatinina. Por tanto, en estas situaciones es necesaria una vigilancia clínica estrecha y ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal grave (Butll Farmacovigilància Catalunya 2005;3:14-5).

 

Destacamos algunos artículos de reciente publicación, cuyos comentarios pueden consultar en la base de datos SIETES:

  • Un metanálisis sobre la eficacia de los corticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstrutiva crónica (JAMA 2008;300:2407-16).
  • Un metanálisis sobre la eficacia de paracetamol oral o rectal en el tratamiento de la fiebre y el dolor (Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162:1042-46).
  • Un estudio observacional sobre el riesgo de acidosis láctica con diferentes antidiabéticos (Diabetes Care 2008;31:2086).
  • Un artículo sobre el sesgo de publicación y la necesidad de transparencia en el acceso a los protocolos y resultados de los ensayos clínicos (Plos Med 2008;5:e230).